成人烧伤植皮术后疼痛的治疗进展

赵鸣宇，徐刚

烧伤植皮术后疼痛由植皮区、供皮区操作性疼痛、背景性疼痛等综合因素影响产生，疼痛强度一般为中重度，术后疼痛始自手术结束直至创面愈合这段时间，疼痛可能会伴随整个治疗过程，甚至创面痊愈后一段时间，近年来，国内外学者对于疼痛治疗的关注越来越多，在烧伤植皮术后镇痛方面也有了新的认识及理念，随着对疼痛研究的深入、新型镇痛药物的研发、疼痛管理策略的发展，相关的治疗方法也不断增多，取得了一定的临床效果。本文就烧伤植皮术后疼痛的治疗进展情况综述如下。

1 药物治疗

目前，烧伤植皮疼痛的治疗主要采取术前、术中和术后联合镇痛、镇静模式，可以有效减少患者在手术后出现的痛苦，对于缓解患者焦虑和疼痛，提高植皮成活率，有着积极的促进作用，治疗药物种类分为阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、α2受体激动类药物、镇静抗焦虑药物、局部镇痛药物及其它。

阿片类药物是急性疼痛的首选镇痛药，常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼等，通过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用，效果确切，常用于中重度疼痛的治疗，有时出现恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应，也容易出现药物依赖性、耐受性增加等现象，美国目前正面临着阿片类药物过度使用等危机[1-2]，许多手术患者会在术前接触阿片类药物，这可能会影响他们的治疗效果，Wick等[3]认为，使用阿片类药物是许多患者因疼痛再次入院的诱发因素之一。尽管阿片类镇痛药常用于治疗严重的急性疼痛，但非阿片类镇痛药、非甾体类消炎药也是治疗烧伤植皮手术疼痛的有效药物，有着应用逐渐增多的趋势，Shehabi、Vincent等[4-5]相继提出舒适化浅镇静(eCASH)的理念，即将多种不同作用机制的镇痛药物联合应用，使其以最小的剂量发挥最佳镇痛效应，减少了单种药物引起的不良反应，更加注重早期最小化的用药剂量、患者舒适镇痛和最大的人文关怀。目前诸多学者采用多模式镇痛( multimodal analgesia，MMA)，降低了单一品种药物的用量，减少了药物不良反应的发生率，取得了良好的临床效果，其中徐刚等[6]经研究发现，地佐辛与氟比洛芬酯联合治疗烧伤植皮术后疼痛能达到快速、持久的镇痛效果及较低的不良反应，同时减少每种药物的使用剂量。有学者将阿片类药物与其它类型药物联合应用于烧伤植皮术后镇痛，同样也减少了阿片类药物用量及副作用，提高了术后恢复质量[7-8]。

非甾体类抗炎药在临床应用最为广泛，除镇痛作用外，抗炎作用也比较显著，主要应用于轻中度疼痛的治疗，根据对环氧合酶作用的选择性不同又分为选择性非甾体类抗炎药和非选择性非甾体类抗炎药，选择性非甾体类抗炎药代表有塞来昔布、尼美舒利等，非选择性非甾体类抗炎药物代表有阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氟比洛芬酯等药物。氟比洛芬酯由于其脂微球结构可以靶向集中于手术切口及炎症疼痛部位(是正常组织浓度的50～100倍)[9]，在保证其镇痛效果的前提下，在创面通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥抗炎镇痛作用，提高了用药安全性，大大减少了对胃肠道的刺激，近几年广泛应用于临床。乙酰氨基酚可减轻术后疼痛，减少术后阿片类的使用剂量[10-11]，但Rivosecchi等[12]认为，非甾体抗炎药通过抑制前列腺素合成，可以引起低血容量患者的急性肾损伤。由于抗血小板作用而增加出血倾向是另一个令人担忧的问题[13]。因此，对于非甾体类抗炎药物的大量使用应慎重，需仔细评估患者生命体征，给予生命体征监测，谨防肾功能损伤及血小板水平下降。

α2受体激动类药物近年来在临床镇痛方面应用越来越多，其代表药物包括可乐定和右美托咪定，通过激活作用于脊髓背角α2受体发挥抗交感活性效应而产生镇痛作用，主要作用于蓝斑核的α2受体产生似于自然睡眠状态的镇静催眠作用。右美托咪定对α2受体的亲和性比可乐定高八倍，右美托咪定还可以抑制突触前膜释放P物质，来发挥镇痛作用[14]。低剂量右美托咪定复合阿片类药物应用于术后患者的自控镇痛泵，可大大减少阿片类药物使用量及相关不良反应，促进术后康复，提高患者满意度[15]。姜美如等[8]认为中重度烧伤患者，术前应用0.5 μg/kg右美托咪定，术后予以右美托咪定联合舒芬太尼可以提高切痂植皮术后24 h内的镇痛效果和恢复质量。抗焦虑药物一般不单独使用，常作为辅助药物与其它种类药物联合应用。

局部镇痛分为持续皮下局部麻醉(continuous subcutaneous local anesthetic，CSLA)，皮下麻醉剂注射，局部用药等方式。Hernandez等[16]将0.5%布比卡因连续泵入供皮区皮下，疼痛明显减轻，但仍存在潜在的不良影响，可能会产生局部不适，并可能沿注射路径造成感染，大剂量的局麻药会引起全身毒性反应，产生头痛，烦躁等副作用。吴胜刚等[17]通过实验发现，局部应用利多卡因可以促进miR-486和miR-663的表达，进而抑制细胞凋亡并促进细胞增殖，在镇痛的同时也促进创面愈合。Fransén等[18]在一项研究中发现，手术创面应用吗啡凝胶的止痛效果并不比安慰剂明显好。Mecott-Rivera等[19]将吡非尼酮凝胶应用于供皮区创面，发现不仅可以降低供皮区疼痛，还可以促进创面上皮化，实验组在第10天时与对照组相比才具有统计学差异。

其他临床常用非阿片类中枢镇痛药包括氯胺酮、曲马多、氧化亚氮等，此类药物往往同时有镇痛与镇静作用，此类药物的管理较为严格，近期Jouguelet-Lacoste等[20]研究发现，小剂量静脉输注氯胺酮平均减少40%阿片类药物量，还可以降低疼痛评分。Gorlin等[21]发现亚麻醉剂量(0.3 mg/kg或更低)的氯胺酮可以改善患者疼痛评分并减少围手术期阿片类药物的消耗，且副作用最小。其他辅助类药物为抗癫痫药物、糖皮质激素等药物，常与阿片类药物或非甾体类抗炎药物联合应用，以增强镇痛效果。

2 非药物治疗

非药物治疗一般作为辅助治疗，其安全性高于药物治疗。非药物治疗包括冷疗、创面敷料、心理治疗及其他治疗方法。Akan等[22]经研究发现，虽然冰敷对于供皮区疼痛有良好的止痛效果，但是如果长时间使用，会导致反应性充血、肿胀和皮肤坏死。

心理治疗包含支持性心理干预、护理干预等方法，薛曼等[23]在疼痛管理的基础上，联合支持性心理干预，解除了患者心理困扰，促进创面愈合。护理干预包含心理护理、疼痛护理、供皮区护理等，从多方面予以患者最大化人文关怀，改善患者心理状况，目前在临床中广泛应用。音乐疗法[24]，临床又称为心理音乐疗法，是很适合患者的一种心理治疗方法，它可以缓解情绪上的焦虑、烦躁等不良感觉，转移患者的注意力，增加患者的痛阈值，从而降低患者的疼痛感受，而且对患者的很多生理指标也有调节作用，在植皮等手术患者的镇痛治疗过程中能起到一定作用，这一点已被许多学者的研究所证实。

近几年各种新型敷料不断应用于临床，理想的创面敷料可以保护创面免受外源微生物的侵害，允许气体和液体交换，并使患者感到舒适。Schulz等[25]对28例患者进行随机对照试验，比较了Biobrane人工皮，Dressilk和PolyMem多功能填充敷料在应用部位上皮化、缓解疼痛等方面的作用，发现Dressilk和Biobrane有较好的镇痛效果及较高的满意度。Jeong等[26]评估Physiotulle(一种水胶体油纱)和Bactigras(一种洗必泰油纱)在术后疼痛、出血、再上皮化和感染方面的差异，经研究发现，与Physiotulle相比，Bactigras显示出明显的疼痛减轻。Yun等[27]比较了Biatain Ibu泡沫敷料和Meppeex敷料在供皮部位疼痛和治疗满意度方面的差异，最后发现Biatain Ibuas泡沫敷料在减轻疼痛、促进伤口愈合和提高治疗满意度方面更好。Roberto等[28]将纤维tabotamp敷料与传统凡士林纱布进行对比，发现不仅创面愈合速度加快，而且疼痛评分与镇痛药物用量都低于传统凡士林纱布。Kazanavicius等[29]在一项多种敷料对比研究中发现，现代敷料总体效果要优于传统敷料，其中透明透气膜(Mepitel film)愈合最快，疼痛最小。

其它的术后疼痛治疗方法包括富血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)治疗、自体皮肤移植术等。Miller等[30]进行了一项回顾性研究，结果应用PRP后的Likert视觉疼痛评分与未应用PRP的供区相比平均减少4.2分。FANG等[31]将PRP应用于供皮区创面，研究显示可促进伤口愈合，减轻瘢痕形成并减轻断层皮片移植后供皮区的疼痛。Keilani等[32]从烧伤创面附近的部位取中厚皮片，以1∶3的比例制作网状皮，将供皮区和植皮区同时覆盖，术后与常规中厚皮片移植术相比，可以减轻疼痛(P=0.04)，愈合时间也明显缩短，认为这种方法适用于老年人和卧床不起患者，既可以加快供皮区的愈合又能使术后疼痛最小化。Jaller等[33]经过研究认为供皮区的疼痛程度和持续时间大于植皮区，为此利用FFTSG的设备间隔采集多个小的皮片供受区移植，供区间隔保留部分正常皮肤可以大大减轻供皮区的疼痛。Bian等[34]将薄的刃厚皮应用于供皮区创面，术后第2～5天创面疼痛评分明显低于功能性敷料组和传统油纱组，同时还可显著缩短上皮化时间，减轻瘢痕增生。Fallah等[35]经研究发现，术后24 h更换受区与供皮区敷料相比于术后3天更换，能明显减少患者疼痛与焦虑程度，减少住院时间，如何减少供皮区疼痛目前也是一个研究的热点。

3 小结

近年来，烧伤植皮术后疼痛越来越受到重视，国内外学者对于术后疼痛的研究逐渐增多，基础研究已经深入开展，动物模型建立也较为成熟，为后续的研究奠定了基础。植皮术后镇痛不仅要考虑减轻伤害刺激，还要考虑缓解患者情绪等其它方面因素，适度的镇静，从多方面缓解患者术后疼痛。因此，术后多种作用形式的镇痛药物联合应用，以减少阿片类药物的使用，是药物治疗的发展方向。然而对于烧伤植皮术后疼痛仍有诸多方面有待进一步研究，随着对手术超前镇痛的重视和新型镇痛药物的应用，患者术后的舒适程度将会大大提高。近些年生物材料也发展较快，创面敷料的选择尤为重要，良好的创面敷料不仅能减轻患者的疼痛，还能提高创面的愈合质量。新型创面敷料、新型镇痛模式的研发具有广阔的发展空间，有望成为后续的研究热点。