前哨淋巴结活检阴性保腋窝术后183例效果观察*

刘闪闪，李 军，肖愉洁，马潇潇，陈雪阳，黄桂林

1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832008；2.石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008

乳腺癌（Breast Cancer，BC）作为“两癌筛查”的疾病之一，是威胁女性健康的重要杀手，在临床上引起来越来越多的重视。随着医疗技术的不断进步，乳腺癌手术方式的选择也在不断改进，并取得了显著的效果。2012年NCCN临床实践指南提出，早期前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阴性的BC患者可免除腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。而在此之前的传统手术方式对于确诊为浸润性乳腺癌（Invasive Breast cancer）的患者统一选择行ALND。有研究表明［1］，对于Ⅰ期、Ⅱ期BC患者行ALND后的淋巴结阴性率大于70%，5年生存率与仅行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的患者相比无统计学差异。ALND术后并发症较多，由于患侧上肢的淋巴系统回流受到损伤，导致患肢感觉麻木、胀痛不适，还可能合并肌肉力量减退等并发症，这些并发症易引起焦虑、抑郁等严重心理疾病，对患者的生活质量不容忽视。SLN是局部淋巴结引流过程中的第一个淋巴结，也是肿瘤转移过程中的第一个淋巴结。如果SLN病理检查未发现癌组织，则该区域其他淋巴结转移的可能性很小［2］。国内外大量数据证实了SLNB替代ALND的可靠性、准确性和安全性［3］。目前，SLNB已完全取代ALND作为临床腋窝淋巴结阴性（clinical axillary lymph node，cALN）阴性IBC早期患者的淋巴结的标准外科治疗［4］。我们对2015年1月—2017年12月于石河子大学医学院行乳房肿物切除术的183例患者进行了随访，所有患者术中均经冰冻活检确诊为IBC，SLNB阴性，未ALND。经术后病理证实为Ⅰ-Ⅱ期IBC的患者，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

石河子大学医学院第一附属医院2015—2017年三年期间于普外二科行SLNB的BC患者228例。

纳入标准：（1）经病理学检查证实为IBC；（2）未进行新辅助放化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC；Neoadjuvant radiotherapy， NAR）；（3）临 床 病 理 分 期 均 为T1-2N0M0；（4）通过亚甲蓝联合吲哚菁绿（Indocyanine Green，ICG）染色后行SLNB；（5）SLN阳性数目≤2枚；（6）女性BC患者。排除标准：（1）多灶性BC患者；（2）有远处转移；（3）已行新辅助治疗（如NAC、NAR等）；（4）同侧乳房、腋窝既往行手术；（5）哺乳期BC患者；（6）炎性BC患者；（7）术前cALN阳性患者；示踪剂（亚甲蓝、ICG）过敏。

1.2 手术方法

患者全麻满意生效后，常规消毒铺巾，将ICG25 mg稀释至10 ml灭菌注射用水，取0.5 ml稀释至1 ml；取亚甲基蓝注射液0.5 ml，稀释至1 ml。在患侧乳晕上下内外各取1点，将两种药物分别于各点行皮内注射，注射形成皮丘后可看到乳晕周围蓝染的淋巴管道，同法在肿瘤周围皮下注射染色剂，再适当按摩乳腺10～15分钟。于近腋窝处胸大肌外侧缘作弧形切口约3～4 cm，依次切开皮肤、皮下组织，将皮瓣游离，见蓝染淋巴管，给予钝性分离，可见蓝染的淋巴结，切除淋巴结；ICG探测仪检测荧光显影淋巴结，予以切除，切除组织命名为“前哨淋巴结”，立即送检术中冰冻活检，若SLN检出数≥3枚，且均为阴性，可免行ALND，阳性患者需根据患者自身情况、乳房手术方式，决定是否清扫ALND。

1.3 随访方法

通过我院病理科数据库，检索2015—2017年所有于我院胃肠乳腺外科住院行手术治疗的IBC患者，检索词为“前哨”，将所有患者的相关数据及病理结果导入EXCEL表格中；筛选出SLN均为阴性的IBC患者，在我院电子病历系统（卫宁系统）中对患者进行逐个查询，筛选出符合纳入排除标准的患者，记录其相关信息，如电话、发病年龄、手术方式（保乳/全切；SLNB/ALND）、SLN检出数及阳性数、肿瘤最大直径、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、表皮生长因 子 受 体（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表达情况、组织学分级、病理类型、术后接受何种辅助治疗等。

2 结果

本组研究，共有IBC患者183例，患者年龄27～81岁，平均年龄53岁，中位年龄51岁，术前完善乳腺及腋窝淋巴结弹性彩超未见肿大淋巴结，查体未触及淋巴结肿大，胸片及腹部彩超未提示远处转移。于术中均顺利完成SLNB，SLN检出数3～13枚，平均5枚。肿瘤最大直径0.6～4.5 cm，平均直径（2.2±0.8）cm，其中ER阳性患者100例，孕激素受体PR阳性患者138例，HER-2阳性95例。保乳54例，全切129例。T1期130例，T2期53例。浸润性导管癌176例，浸润性小叶癌4例，髓样癌2例，浸润性乳头状癌1例。且术后病理均证实SLN阴性，手术时间控制在1.5～2.0 h，术中出血量均不足50 ml，术后随访24～46个月，中位随访时间15个月，随访率100%。术后患侧上肢未出现水肿、麻木、疼痛等症状，较术前相比，未见明显异常改变；乳腺切口及腋窝切口均愈合良好，无皮下积液，术后切口愈合快，引流管放置时间及住院时间短。前哨淋巴结检出数为3～10个，平均6个，检出率为100%。行保乳手术者术后行放疗，共54例；根据患者分型行化疗者共157例，化疗方案AC-T、TAC；术后常规行内分泌治疗的ER、PR阳性患者共150例，绝经前患者口服他莫西芬1粒1天2次，绝经后患者服用来曲唑1粒1天1次；Her-2阳性患者，根据患者经济情况及个人意愿决定是否行靶向治疗，共50例，靶向药物曲妥珠单抗（赫赛汀），治疗周期1年。1例术后41个月局部胸壁复发，1例术后41个月骨、肺及胸膜转移，1例术后14个月出现同侧腋窝淋巴结复发， 2例患者因其他非本疾病原因死亡。

3 讨论

ALND长期以来一直是早期BC患者疾病分期和局部区域控制的诊疗规范。随着医学技术的不断进步和发展，更多的患者在发现疾病时尚处于BC早期，ALND所检出的阳性淋巴结数目也较前明显减少。由于ALND术后出现明显的并发症，包括上肢活动受限、明显疼痛、淋巴水肿等。因此，临床尽量避免行ALND，保腋窝手术（Axillary preservation surgery，APS）成为SLN阴性BC患者首选的腋窝淋巴结手术治疗方法［5］。许多大型研究表明SLNB作为一种安全、有效的评估ALN状态的手术方式，已经成为BC标准化治疗的规范［6-7］。SLN阴性患者行APS术后腋窝淋巴结复发率极低（axillary recurrence rate，ARR），约为0.4%～0.9%，但随访时间尚未达到8年，仍存在迟发性腋窝淋巴结复发（axillary recurrence，AR）的可能。随着全身治疗的普及，BC的局部复发率局部复发（local recurrence rate，LRR）有所降低，我们更担心AR事件延迟出现，尤其是对于ER阳性的BC患者［8］。CINDY［9］等的研究表明，大多数局部复发局部复发（local recurrence，LR）或区域复发（Regional recurrence，RR），都发生在SLNB阴性后的前5年内，很少发生在第5～10年，发生在第10～15年的则更少。共有1 529名患者被纳入研究，平均随访近11年；AR的累积发生率为1%。《NCCN临床实践指南：乳腺癌》推荐将SLNB作为cALN阴性及ALN穿刺细胞学病理结果阴性的早期BC患者的初始腋窝诊疗规范，并依据SLN的病理结果，最终决定是否行ALND。

本组183例BC患者行SLNB，术后并发症少，切口愈合佳，随访时间2～4年，随访过程中仅1例高龄患者行保乳术后41个月出现局部胸壁复发，1例年轻女性患者行保乳术后14个月出现同侧腋窝淋巴结复发，1例三阴性乳腺癌术后41个月发生骨、肺及胸膜转移，2例死于其他全身性疾病。所有患者中仅1位年轻女性保乳患者出现AR事件，差异无统计学意义，分析所有LR、RR及远处转移（distant metastasis， DM）患者病理资料，发现复发及转移患者中有两位术后石蜡已出现脉管或淋巴管浸润，差异有统计学意义。

综上所述，SLNB具有创伤小，术后并发症少，患者生存质量高等优点，可以帮助判断ALN是否已发生转移，对指导临床分期、制定合理的综合治疗方案以及判断预后有重要意义。我院自开展SLNB以来，已完成足够数量手术，经临床验证，于我院行SLNB阴性的患者术后随访2～4年仅1例出现ARR事件，部分患者出现局部胸壁复发及远处转移考虑与脉管浸润有关。因此在临床综合治疗过程中，我们应全面评估患者，制定合理的治疗方案以延缓或避免术后肿瘤继续进展。另外，美国临床肿瘤学会（ASCO）2014年指出，拟在术后行放疗的cT1-2N0M0期保乳患者，若SLNB术中仅发现1～2枚淋巴结转移，无需接受进一步的ALND，有待在临床实践中进一步验证。