腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病的现状和发展

马钰宸，王跃生，张立海，尹彦斌，杨成昆

佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154002

肥胖症和2型糖尿病（T2DM）已成为危害全世界人民健康的疾病，尤其在中国问题更加严峻。2018年全世界肥胖症人口已经上升到全球总人数的10%［1］。肥胖人数，中国高居世界第一位。2型糖尿病早在2015年宣布为全球公共卫生紧急事件，2017年，估计T2DM患者达到4.25亿人［2］。中国同样也是拥有2型糖尿病患者最多的国家，90%的肥胖症患者合并2型糖尿病，肥胖症与2型糖尿病关系密切，肥胖症合并2型糖尿病发病率逐年增加［1］。近年来由于代谢外科飞速发展，减重手术已成为治疗肥胖症及2型糖尿病的主要方式。

1 LSG的发展历程

国内早有学者将传统减重方式（内科治疗，调节饮食、合理运动、降糖药物及胰岛素控制血糖等）与减重手术进行比较分析，得出结论，与传统方法相比，外科减重手术能提高肥胖患者2型糖尿病的缓解率，减轻肥胖患者体重，且术后并发症较轻［3］。现代减重术式众多，例如腹腔镜可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric band，LAGB）、胃旁路术（gastric bypass，GBP）、胃成形术和胆胰分流术（biliopancreatic diversion，BPD）、十二指肠转位术（duodenal switch，DS）、袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）、迷你胃旁路术（mini gastric bypass，MGB）等［4］。在诸多减重手术中，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是目前最流行的手术方法，占全球减肥手术的50%～60%以上，已经超过了“金标准”Roux-en-Y胃搭桥术（RYGB），趋势分析表明，与2013年相比，LSG在全球代谢外科手术中的平均年增长率最高，约为9%［5-6］。这都表明，LSG已经被全世界的减重外科医生所认可，并逐步成为世界上执行最频繁的减重手术。本文就袖状胃切除术的发展历程、治疗肥胖症合并2型糖尿病的效果、LSG术后2型糖尿病各脏器的改善及展望进行综述。

2 LSG治疗肥胖症合并2型糖尿病的效果与并发症

作为当今世界上执行频率最高的减肥手术，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）作为一种治疗病态肥胖的方法已经有近二十年的历史。该手术最初被认为是胆胰分流术（biliopancreatic diversion，BPD）/十二指肠转位术（duodenal switch，DS）手术的第一步，在胃大弯侧切除75%的胃以形成胃减容的作用，它不仅是腹腔镜BPD-DS的第一步，也是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术的第一步。随着时间的推移，临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除手术操作简易、手术时间短、术后并发症少等一系列优势，逐渐发展成为一种独立的减重术式［7］。在第五届国际共识中，对腹腔镜下袖状胃切除术的适应症和禁忌证、手术技术、管理和并发症预防方面提出了建议，并对手术标准化及专家经验经行了总结。国际共识的专家小组由24个中心组成，代表11个国家，横跨世界所有主要区域和所有6个人口大洲，共有412 000个病例［8］。于此同时，国内有诸多专家、学者对袖状胃术后患者进行随访，对患者术前及术后1个月、3个月、6个月、1年、2年的体质量指数（BMI）、血清甘油三脂、高密度脂蛋白、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）及糖尿病、高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝等，得出结论为LSG在减轻体重及治疗肥胖症合并的代谢综合征方面效果显著，而且能逆转肥胖相关疾病（睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、关节退行性改变）的病情进展［9］。众多患者的生活质量由此得到提升。同时LSG对合并症2型糖尿病，高血压，血脂异常等）有积极作用，糖尿病缓解率高达62%，LSG可以被认为是一种安全且相当有效的程序［10］。因此，长期数据已经说明了该程序的质量结果和实现持久减肥的成功。腹腔镜袖状胃大部切除术安全有效，已成为全球最流行的减肥手术。

2.1 腹腔镜下袖状胃切除术并发症

腹腔镜下袖状胃的手术方式及步骤已经在国际及国内的操作指南中有了详细的指导，已无太多争议，但是对于术后并发症的预防及处理，相对于手术过程还是有许多分歧，就如何预防及处理术后并发症，进行浅谈。

2.1.1 出血：腹腔镜下袖状胃切除术后出血的防治，必须从整个胃手术期经行防治，据报道，LSG后出血的平均发生率为2%［11］。出血的主要危险因素与患者自身因素（高血压，抗凝治疗和门静脉高压等）［12］和手术技术有关［13］。手术前必须控制高血压。除失代偿情况外，肝硬化不再被视为减肥手术的绝对禁忌证［14］。然而，门脉高压的存在对于胃吻合钉处增加了出血的风险。术前1周以上停用抗凝药物以降低其抗凝或血小板抑制作用［7］。血细胞分析中血红蛋白进行性下降可指导诊断，并发症出现后，疼痛不明显或不发生。胃腔内出血较为罕见，此类出血一般为术后早期轻微出血，其形成阻塞的血凝块可通过内镜吸引方式处理。血液动力学不稳定的患者以及有重要腹膜内血肿的患者均适合再次手术。手术探查可以疏散血块，并最终明确出血位置并止血［15］。此外，血肿可通过吻合线进入胃内并继发感染。如果发生内窥镜检查失败或无法进行内窥镜检查，可以通过缝线缝合或者吻合钉来止血。另一方面，就手术技术而言，相对于胃的不同厚度以及在吻合前要压缩的组织长度的长度，选择不同成钉高度钉仓，以减少成钉不良、切割线分离等造成胃的切缘出血［14］。目前有以下几种加固胃吻合口方式：通过缝线或连续缝线，金属夹，生物密封胶和支撑材料（可吸收或永久性）。通过支撑材料加固吻合钉可降低出血风险，而缝制可增加手术时间，而不会降低并发症发生率［16］。有报道称，在有风险的患者可使用生物可吸收吻合钉支持物可显著降低术后出血率［13］。故应在整个围手术期进行预治，进而减少出血的几率。

2.1.2 狭窄：狭窄是LSG术后罕见的并发症。发现需要进行内窥镜或手术治疗的狭窄率约为0.6%［17］。患者通常出现呕吐并感到饱腹和反流。胃狭窄一般分为两种类型：解剖狭窄和功能狭窄，解剖狭窄通常位于胃小角的水平，并且是由于标定管的放置不正确所致，特别是如果在未安装校准管的情况下进行缝合［18］。LSG术后另一种狭窄，为非解剖性质的狭窄，表现为两型：1型是胃管的局部扭曲，在内窥镜下出现“防回流阀”，而2型则是由于胃缝合的螺旋形过程缠绕在胃周围［15］。上消化道（GI）内镜可以建立诊断并扩大解剖狭窄。功能性狭窄的诊断可能很困难，因为内窥镜很容易通过，上消化道内镜通常无贡献。腔内弓形架应放置在远端进入窦腔，以沿缝合线的整个长度校准SG。但是，使用腔内弓形架不能防止产生扭曲的SG。为避免扭曲，每个连续的吻合订舱发射必须沿着同一条线进行。外科医生在胃后壁上的过度侧向牵拉通常易引起这种并发症［19］。在行胃切割时保持对称的适度侧向牵引和避免胃前后壁的旋转可降低术后狭窄发生率。

2.1.3 胃漏：胃漏是LSG最严重的并发症，因为一旦发生胃漏，将会大大延长患者的治疗时间。高达90%的SG渗漏发生在食管胃底交界处（EGJ），而很少发生在吻合钉末端［20］。胃漏的发生原因较多，局部组织血供、残胃大小、手术技术等多方面因素影响。因此，在手术过程中要注意以下几点：首先，应避免最后一次缝合太靠近食管或在切除的胃上施加过多的侧向牵引力，预防胃角切迹处造成生理的狭窄。其次，由于胃窦部至胃底部的胃黏膜厚度不同，因此应在术中选择合适的钉高订仓进行吻合。最后，胃校正管尺寸选择适当，当胃校正管尺寸＞40 Fr时，瘘管的发生率会明显降低［21］。在国际袖状胃切除专家共识中39.2%的专家选择36～37 Fr的胃支撑管，21.7%的专家选择35～36 Fr的胃支撑管［8］。当胃漏发生后，应积极治疗，早发现，早治疗。患者可能出现发热、腹部疼痛、寒战、伴或者不伴恶心及呕吐，当出现心动过速时，也是胃漏重要的临床体征，当心率达到120次/分时表明需要再次手术［22］。保守治疗最经常采用，充分腹腔引流（原腹腔镜引流管引流、超声引导下穿刺引流和CT定位下穿刺引流）、留置胃管和充分的营养供应（肠外营养结合空肠营养管下的肠内营养）等保守措施，必要时可以采用内镜治疗等措施［23］。在镜治疗下，大约90%的早期胃漏能在5周内治愈，而晚期发生的内漏内镜治愈率在40%～80%之间，内镜治疗包括：内镜下支架覆盖漏口，腹腔内向胃腔的引流和漏口的直接闭合［24］。在保守治疗下4个月未愈合的需要手术治疗，出现血流动力学不稳定或弥漫性腹膜炎，需要立即急诊手术。手术治疗是胃漏治疗的最后选择，最常采用的手术方式为胃转流手术、Roux-en-YESO-空肠吻合术，全胃切除术等［25］。在行LSG时，应从整个围手术期进行防治，尤其在术中应规范操作，将胃漏的发生率将到最低。

3 LSG术后对2型糖尿病患者各脏器的改善

随着全面2型糖尿病发病率的升高，2型糖尿病患者肝、肾、肺等脏器的损伤也相应的增加。于此同时，国内学者发现长期的高血糖同样也会导致肺的通气功能下降（以限制性为主）和弥散功能障碍，糖尿病对肾脏及肺脏功能损害的机制尚未明确［26］。但国内诸多学者通过动物实验研究，推测袖状胃切除术可能通过对2型糖尿病大鼠血糖的控制，进而减少肺组织内炎症因子的表达并改善氧化应激状态，最终缓解2型糖尿病大鼠的肺组织损伤［27］。肾脏在袖状胃切除术后的改善，推测袖状胃手术可能通过改善肾小球系膜扩张及保护肾小球足细胞来改善肾功能［28］。在未来，经过不断的实验研究及临床病例回顾，逐步发掘LSG对2型糖尿病患者各脏器功能改善的机制。

4 结论

现在腹腔镜下袖状胃切除术已成为在国内外广泛应用的减重术士，如今，诸多专家及学者对LSG术后随访结果来看，LSG已成为独立的减重术士，并凭借其手术操作简单、手术时间短、并发症少等优点，成为全球最流行的减重手术。但随着科技不断发展，减重手术的术式也在不断增加，逐步降低患者的痛苦及承担的风险。LSG在诸多减重手术中仍占有重要的位置。在未来通过不断的改善及提高及规范的腹腔镜袖状胃切除术，可以在减少并发症和获得良好减重效果、缓解肥胖相关合并症获得更好的效果。