BI-RADS对钼靶检查中钙化灶作用的研究进展*

张苏野，马飞虹，吴春丽

1.佳木斯大学临床学院，黑龙江 佳木斯 154007；2.佳木斯大学附属第一医院介入放射科，黑龙江 佳木斯 154007

近年来，乳腺癌已经成为女性最常见的恶性肿瘤之一，有报道［1］称我国乳腺癌增长速率已经高于世界年平均增长水平，成为严重威胁我国女性健康和生命的主要疾病之一。钙化是乳腺疾病的一个重要的征象，甚至是早期隐匿乳腺癌的唯一征象。乳腺癌早发现、早诊断在降低乳腺癌死亡率和提高5年生存率方面发挥着重要的作用。BI-RADS逐渐应用于临床当中，如何对其准确应用，以及其在临床中的应用价值，成为研究的热点。本研究通过查阅近些年相关领域的文献，对BI-RADS在钼靶检查中钙化灶的作用的研究进展进行综述。

1 乳腺钙化灶的形成机制

对于钙化灶的形成机制到目前为止没有明确的结论，对乳腺钙化灶可能的机制的研究如下：

钙化灶被认为［2］是乳腺中的钙盐沉积，分为两种类型：一种是营养不良性钙化，被认为此类钙化是局部环境紊乱引起的，并且不伴有系统性代谢障碍。另一种是转移性钙化，多由高钙血症所致。大多数乳腺钙化属于前者。另外还有两种观点［3］，一种是认为坏死细胞矿化理论，一种是细胞活跃理论。前者是认为癌细胞坏死后形成碎屑或是退变而形成钙化；后者认为是癌细胞的钙盐新陈代谢增强，钙质不断分泌，致使过于饱和，沉着后形成了钙化灶。有研究［4］表明，钙化灶的形成与生理性矿化过程有关，并且可能是细胞介导的过程，源于生理性矿化增强因子和抑制因子之间的不平衡。

目前，现有机制的提出，多是建立在细胞培养和试验上，还需更进一步的研究来证实。

2 乳腺钙化灶的影像学表现

钙化灶是乳腺疾病中最常见的影像学征象之一，其形态、密度、大小、数量、分布都对乳腺疾病的良恶性的诊断有着重要的提示作用。乳腺钼靶检查常被认为是众多检查方法中对钙化灶的敏感性最高的检查手法。下面就针对乳腺钙化灶在乳腺钼靶摄影下的形态及分布来综述。

2.1 乳腺钙化灶的形态

根据美国放射学院（America college of radiology，ACR）2013年颁布的最新版（第五版）BI-RADS分类标准，将钙化的形态分为典型良性钙化和可疑形态钙化。

典型良性钙化有：（1）皮肤钙化，此类钙化有中心透亮区，最常见于乳房下皱襞、胸骨旁、腋窝和乳晕周围。直径最大不超过5 mm。（2）血管钙化，平行轨道样钙化。（3）粗大或“爆米花”样钙化，此类钙化是典型的乳腺纤维腺瘤退变产生的大钙化，长径大于2～3 mm。（4）大杆状钙化，此类钙化与乳腺导管扩张有关，多数直径为0.5 mm或更粗；都沿导管走行分布、以乳头为中心放射分布；通常出现在双层乳腺。（5）圆形钙化，此类钙化常为乳腺腺泡内形成的钙化。当钙化小于0.5 mm时称之为“点状”钙化。（6）边缘型钙化，此类钙化为薄的良性钙化沉淀在球体表面，层厚通常小于1 mm；此类钙化可为圆形或卵圆形，有中心透亮区。囊肿壁钙化和脂肪坏死为最常见的边缘型钙化。（7）钙乳钙化，此种钙化是囊肿或微囊肿内钙质沉积的表现，常呈团簇状分布。在头尾位（CC位）表现为模糊、圆形、无定形钙化；在外斜位（MLO位）表现为半月形、新月形、弧形或线性钙化。此类钙化最重要的特点就是会其形状会随体位的变化而不同。

可疑形态钙化有：（1）无定形钙化，这种钙化又小又模糊，特征形态无法进一步确定，以前叫“模糊钙化”的阳性预测值（positive predictive value，PPV）约为20%。无定形钙化呈团簇状或线样分布的需要结合其他检查，此类钙化应当归为BI-RADS 4B类。（2）粗糙不均质钙化，此类钙化多粗大且密度不均，PPV约为15%，此类钙化也应当归为BI-RADS 4B类。（3）细小多形性钙化，此类钙化多不规则，形态和大小均不固定，一般直径＜0.5mm。PPV约为30%，略高于无定形钙化和粗糙不均质钙化，但也应归为BI-RADS 4B类。（4）细线样或细分枝状钙化，此类钙化为薄、线性不规则钙化。在可疑形态钙化中，此类钙化PPV最高，约为70%，应当归为BI-RADS 4C类，此类钙化不论何种分布，都应该归为BI-RADS 4C类［5］。

2.2 乳腺钙化灶的分布

评估钙化灶的恶性可能性，形态和分布一样重要［6］。钙化灶的分布为五种：（1）弥漫性。此种钙化随机分布在整个乳腺中，此种分布的点状及无定形钙化一般是良性的，特别是双乳同时出现时。（2）区域性。该描述指数量多的钙化分布于较大体积腺体组织内，并不局限于一个导管系统分布。恶性程度略小，但诊断时必须与钙化形态一起评定。（3）团簇状。指相对少的钙化占据较小体积的乳腺组织内，这种描述的底限是5个钙化灶聚集在＜2 cm范围内。（4）线样。这种钙化提示钙化分布于导管内，所以应考虑恶性的可能。（5）段样。此类钙化提示沉积在一个或多个导管及其分支，考虑乳腺癌可能广泛存在乳腺的一叶或是一段内。此种分布钙化也可存在于良性钙化的病变中，但其光滑、呈大杆状，体积较大，据此，可同更细小、更多形性、不均质等恶性表现相区分。段样分布会增加了对点状钙化和无定形钙化的恶性可能性判断。

3 乳腺影像学检查中对乳腺疾病的临床研究现状及进展

目前，与超声、CT、MRI等检查手段相比，乳腺钼靶是医生诊断早期乳腺癌的有利工具，这一点已经成为共识［7］。超声检查比较敏感的是乳腺囊性病变；可以发现临床未触及和X线未发现的病灶；对于致密型乳腺或假体植入后乳腺中的可疑病变的诊断有较大的帮助。相关研究［8］表明10MHZ以上的探头虽可提高成簇微小钙化的检出率，但是敏感性仍然不如X线。MRI检查对于软组织具有较高的分辨率，特别是在观察致密型乳腺及乳房成型术后乳腺组织内有无癌瘤等方面，其准确性、特异性、敏感性都明显优于乳腺钼靶，但对于乳腺钙化灶的情况乳腺MRI显示不如乳腺钼靶，并且费用较高，同一部位检查时间与其他检查相比较长，具有一定的局限性［9］。然而钼靶X线摄影不仅能够显示乳腺的整体的解剖结构，而且可以清晰地显示病灶的形态、密度以及与邻近腺体的关系；钼靶X线是通过X射线在不同密度组织中吸收衰减不同的原理而实现成像的，因此对组织密度的分辨能力较强，对于乳腺的微钙化或浅性钙化的显示率较高，能够清楚的显示其大小、形态、分布及单位面积内钙化灶的数目，有文献［10］报道乳腺钼靶对微小钙化的敏感性超过96%，而40%的乳腺癌患者初期都是以单纯钙化为主要的影像学表现。因此钼靶X线是乳腺疾病的重要检查方法，也是实现乳腺癌早期诊断的关键技术之一，能够及时发现乳腺钙化并判断其是否有恶化倾向。但是乳腺钼靶在检查乳腺疾病时也存在一定的缺点：（1）对于致密型乳腺分辨力不高。（2）钼靶检查具有较大的辐射，30岁以下的女性慎用。有研究表明［11］，脂肪型乳腺钼靶漏诊率仅为2%，而致密型乳腺的漏诊率可达52%。因此，乳腺钼靶是最适合检查乳腺钙化灶的检查方法。但对于致密型乳腺及含有假体的乳腺等需要结合超声和MRI检查。

4 BI-RADS的临床应用进展

BI-RADS分类是ACR于1992年出版的第一个国际公认的乳腺诊断的权威和指导性规范［12］。该系统先后更新了五版，规范了乳腺影像报告，克服了影像描写的主观性，对临床医生的临床治疗方案有重要的指导作用。

第一版BI-RADS提出了乳腺X线的标准化总体报告结构、最终评估分类和进一步治疗建议。但第一版并没有被广泛应用。国外一些学者［13］认为，第一版中太过注重形态学的描述，只是表述了像什么，而不是表明代表什么。1995年的第二版BI-RADS临床上仍很少应用，Baker等学者［14］认为第二版的描述语不够全面，致使描述病变找不到准确的描述语。 1998年第三版BI-RADS增加了图谱，临床上的应用逐渐增多，Mandelson等［15］学者认为BI-RADS分级受到腺体密度影响很大，在致密型乳腺中对PPV的敏感度就会下降。2003年ARC在BI-RADS第四版的修订中增加了超声和MRI的内容，并且更系统化的将X线摄影的第4类分三个亚型（4A、4B、4C）。Bent CK等［16］学者认为BI-RADS类别中（4A，4B和4C）的增加，不断细化和完善，证实了BI-RADS细分对可疑微钙化的恶性肿瘤提供了可能性的更好的评估。2013版的第五版BI-RADS删除了部分容易混淆的术语，增加了部分新的名词、定义和技术，特别是对超声和MRI部分进行了大幅的扩展，内容更加贴近临床实践，有更大的指导意义［17］。

BI-RADS通过了5次修改，不断规范X线、超声、MRI影像报告及描述术语的标准性，对乳腺疾病临床上进一步的处理起到了指导性的作用。但是目前临床上BI-RADS并没有被诊断医师全面使用［18］，各大医院应广泛重视该系统的应用，这样将极大提高乳腺疾病的诊断率和治愈率。

5 BI-RADS对乳腺钙化灶良恶性判断的作用

BI-RADS经过5次的修改对钙化的描述是更加详尽与精准，被认为对钙化的良恶性判断具有至关重要的意义。国外Youk等［19］学者认为对于可疑的微钙化，基于BI-RADS的评分系统可以帮助我们得到一个特定的最终分类，并且可以很好地预测恶性肿瘤的发生概率。Burnside ES等［20］学者认为根据BI-RADS对每种钙化形态及分布的描述均能帮助分析恶性肿瘤发生的概率。国内阳宁静等［21］学者收集了124例BI-RADS 3-5类的钼靶片，这些钼靶片中乳腺中都含有钙化，证明BI-RADS 3-5类乳腺病变的阳性预测有较高的价值，对于乳腺疾病良恶性的判断有较大帮助。何晓等［22］在586例体检的乳腺钼靶中，收集了224例含有钙化的病例，并根据BI-RADS对其形态和分布进行描述，证明健康人群进行钼靶体检中的钙化灶使用BI-RADS分类，可以帮助判断其良恶性，并且可以对下一步处理有积极地指导意义。王红莉等［23］根据最新第五版BI-RADS将54例可疑形态钙化进行分类，计算PPV。最后得出结论，第五版BI-RADS对可疑钙化形态分类的建议具有良好的临床应用价值，对于钙化准确的BI-RADS分类仍需同时结合钙化的形态和分布两个方面。

6 小结

现如今，在乳腺钙化灶的诊断中，乳腺钼靶检查相比超声、MRI最为敏感。随着BI-RADS的不断完善，第五版BI-RADS对钙化灶的描述更加规范，能够帮助评估钼靶检查中钙化灶的恶性度，有着重要的临床意义，并且能够为临床进一步的处理提供建设性的意见。但是钼靶对于致密型乳腺中的钙化的诊断仍然不敏感，需要结合超声或MRI以及病理结果才能解决这一问题。目前，第五版BI-RADS还未普遍应用于临床当中，临床应该加强对第五版BI-RADS的学习，并且广泛应用。另外，在以后的研究中应需要根据我国乳腺癌患者的实际情况来不断完善BI-RADS系统。