徐力教授辨证治疗胃癌前病变经验

梅 娜 徐 力

(南京中医药大学2018级硕士研究生，江苏 南京 210029)

胃癌在我国各种恶性肿瘤发病率中仅次于肺癌，在消化道肿瘤中的发病率和死亡率更是高居首位，且发病率呈逐年上升趋势[1]。晚期胃癌患者多预后不良，5年生存率较低，而早期胃癌通过手术或者内镜下治疗后，大多预后良好，5年生存率可达90%以上[2]。因此，积极倡导预防策略，如改变饮食结构、定期复查幽门螺旋杆菌(Hp)、推进早期筛查诊断等，是降低胃癌发病率和死亡率，提高患者生存质量的有效措施[3]。大量临床研究表明，胃癌发病前大都会经历一段长时间的癌前病变演变过程，慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，其中肠上皮化生和异型增生发生癌变的几率极高，统称为胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)[4-5]。对于PLGC早期发现，并给予有效治疗，能在很大程度上控制疾病向恶性肿瘤方向进展，提高患者生活质量，延长生存时间，已成为临床防治胃癌的研究重点[6-7]。

徐力，江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学教授，北京中医药大学中西医结合临床肿瘤学博士后，硕士、博士研究生导师，徐力教授从事中医肿瘤临床、教学及科研工作近30年，有着丰富的临床工作经验，对胃癌的防治有独到见解和方法，同样注重PLGC的治疗。现将徐力教授辨证论治PLGC的临床经验总结如下。

1 病机强调脾胃虚弱，虚实夹杂

中医学并无PLGC的病名，但从其发病及临床症状分析，可归属于胃脘痛、痞满、嗳气、嘈杂、吞酸、呕吐等病证范畴[8]。徐力教授认为，PLGC发病是一个复杂的过程，病位主要在胃，与肝、脾有关，病机多属本虚标实，本虚多指先天脾胃虚弱，标实多为气滞、血瘀、痰湿、湿热。PLGC发病既可因虚致实，又可因实致虚，或先有脾虚，后生实邪，或先有邪侵，脾胃受累，最终导致本病的发生。徐力教授强调脾气亏虚是PLGC形成的重要基础，贯穿疾病发生的始终，所以在临床治疗过程中尤其重视脾胃之气的重要作用，正如《内经》云“正气内存，邪不可干”“百病皆生于气”。中焦脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃虚弱，气机运行不畅，胃失和降，则纳运失常，或情志不畅，肝失疏泄，横逆犯脾胃，或饮食不节，服用药物不当，攻伐脾胃，各种因素导致脾胃受损，运化失健，久而出现脾胃气虚之征。脾胃虚弱，失于健运，气滞、血瘀、痰湿、湿热、瘀毒等病理产物日久瘀结于胃府，最终胃黏膜水肿，组织增生、糜烂，而发为本病[9]。

2 治法强调补益脾胃，攻补兼施

2.1 治病求本，以补益脾胃为要 徐力教授认为，PLGC的发生、发展不是一朝而成，其要经历一个长久的病理演变过程，虽然现代医学对其发生机制尚未阐明，但从中医学角度出发，其病因可概括为外感与内伤两大方面，而脾胃虚弱是贯穿整个病程的基本病机。《素问·玉机真脏论》言：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”说明胃气之盛衰，直接关系到人体的生命活动和存亡。《素问·阴阳应象大论》言：“治病必求于本。”脾胃为后天之本，气血生化之源，所以在PLGC治疗中，当以补益脾胃为要，脾胃盛则气血生化有源，中焦运化之功常守。徐力教授临床常以四君子汤、六君子汤为基础方加减治疗，常用药物有黄芪、炒白术、太子参、茯苓、猪苓、陈皮、法半夏、炙甘草等，强调以平补为主，切忌大补太过，以防滋腻碍胃。现代药理研究表明，四君子汤中含有丰富的皂苷、黄酮及多糖类，不仅能有效促进胃肠道消化吸收，调节胃肠蠕动，保护胃黏膜，亦能提高机体免疫系统，发挥抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡等药理作用[10]。

2.2 重视治标，以攻补兼施为法 六腑以通为用，以降为顺，胃为六腑之一，主司受纳之职，具有“传化物而不藏”的生理特点。《灵枢·平人绝谷》言：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。”阳明胃气贵乎于通降，应以时时下行为顺，故临床在治疗PLGC过程中，应通补兼施，在补益脾胃的同时注重通降泄浊。因此，徐力教授强调中医治疗PLGC应注重从整体出发，辨证施治，合理发挥中医药调整人体脏腑、气血、阴阳的作用，既重视调理脾胃治本，又要根据不同外邪侵犯机体而施以活血、化瘀、祛湿、清热解毒等兼顾治标，指出辨证正确与否直接关系到疾病的治疗时程与疗效。根据具体临床表现进行个体化治疗，因情绪波动发病，胃脘胀满、口苦心烦者，证属肝郁气滞，治疗应以疏肝解郁理气为要，临床多用逍遥散或柴胡疏肝散加减，常用药物有柴胡、郁金、川芎、佛手、香附等；胃脘以刺痛为主，拒按，舌质黯紫，多属瘀血阻滞，施予活血化瘀，常用药物有三七、红花、川芎、莪术、姜黄等；湿热为患者，治以清利湿热，常用药物有黄连、吴茱萸、薏苡仁、厚朴、茵陈、甘草、大枣等。

2.3 截断疗法，逆转病势 肿瘤截断疗法是徐力教授受姜春华教授运用“截断扭转”法治疗温病及危重症的思路启发，运用异病同治的跨学科治疗思维，融汇中医基本理论和临床临证经验而提出的治疗肿瘤思路的创新型模式[11]。通过应用果断措施和特殊方药，使病邪快速祛除，从而控制疾病的进展，以达提高临床治愈效果，缩短疾病治疗时间的目的。这一理论的核心思想就是先证而后治，探索恶性肿瘤发生、发展的证素演变规律，尤其是即将出现在下一阶段疾病过程中的隐性证素，归纳总结疾病进展期间的整体变化规律，有预见性的料知预后，在相应证候出现之前提前应用相应的治疗药物。因此，徐力教授提出PLGC在发展成胃癌前，既要根据患者该阶段出现的症状予以相应治疗,更要考虑到患者即将出现的下一阶段病程的特殊症状,既病防变，未病先防，从而阻断PLGC向胃恶性肿瘤进展，逆转病势，这也是中医临床实施“治未病”思想的重要体现。

3 用药强调标本兼治，中西结合

3.1 标本兼治 徐力教授在PLGC的治疗过程中强调标本兼治，治虚不忘实，治实不忘虚，组方用药的规律大致为基础方用药、兼夹证用药与抗癌药物相结合，治疗上尤其重视培补脾土以养先天，基础方善用四君子汤健脾益气为要，常将方中大补元气之人参换为平补脾气之党参，取其平补益气养血之功而无大补滋腻碍胃之弊。同时配合其他扶正之品，如黄芪、太子参、红景天补气，当归、熟地黄、制何首乌、阿胶、龙眼肉、鸡血藤补血，黄精、山药、石斛、百合、玉竹补胃阴，菟丝子、补骨脂、杜仲补阳。此外，徐力教授习惯加用相应剂量的抗癌中药以截断疾病进展,力求改变人体微环境，常用抗癌药物白花蛇舌草、莪术、薏苡仁、石见穿、猫爪草等[12]。在临证加减上，若患者出现胃脘灼热疼痛、嘈杂、反酸、口苦者加用黄连、吴茱萸、海螵蛸、煅瓦楞子；腹胀疼痛者加用木香、香附、梅花、白芍；便秘者加用火麻仁、大黄、藤梨根；腹泻者加用诃子、芡实、泽泻；纳呆少食者加用鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲；倦怠乏力者加用黄芪、仙鹤草;瘀血者加用三七、乳香、没药、蒲黄、丹参；湿阻者加用茯苓、白术、陈皮。

3.2 中西结合 现代医学研究表明，Hp感染是导致PLGC的又一大不可忽视因素，Hp感染时会显著提高肠上皮化生、异型增生的发生率[13]。有研究数据显示，PLGC患者的Hp感染率在73%左右，远远高于正常健康人群的Hp感染率(约52.5%)，其中肠上皮化生(约92.3%)与异型增生(约90.0%)的Hp感染率明显高于慢性萎缩性胃炎(约60.4%)[14]。Hp通过细菌、宿主和环境因素之间复杂的相互作用，导致胃黏膜产生一定的致癌性[15]。所以，根除Hp对于降低PLGC的发生率，阻断胃癌的发生具有显著的临床价值[16]。徐力教授临床治疗此类疾病，善于运用药对来清除Hp，往往取得满意效果，如黄连配蒲公英、黄芩配金银花、黄芪配佛手等，以清热解毒类药物和扶正补虚祛邪类药物为主，配合西医三联或四联杀菌疗法，往往能加快Hp的根除。总之，徐力教授认为，在中医辨证论治的基础上结合西医治疗，不但可以改善PLGC临床症状，还可以改善甚至逆转胃黏膜病理性质，在一定程度上阻截胃癌的发生与进展。

3.3 经验用药 徐力教授在长期的中医临床实践中，总结出治疗肠上皮化生4药(石见穿、莪术、白花蛇舌草、薏苡仁)与治疗异型增生4药(半枝莲、藤梨根、猫爪草、蜈蚣)。同时围绕“补益脾胃为主，兼顾清湿热、祛瘀毒”为中心的治疗原则，自拟逆瘤方(药物组成：生薏苡仁30 g，半枝莲30 g，藤梨根15 g，猫爪草10 g，猪苓10 g，蜈蚣3条)治疗异型增生，临床有效率可高达83.7%，还能改善胃黏膜肠上皮化生，甚至消除、抑制HP感染，改善患者的舌苔和脉象[17]。另外，石见穿、莪术、白花蛇舌草、猫爪草、半枝莲也都是徐力教授在临床中常用的抗癌药物，其中石见穿是其最常用药物之一，现代药理表明，石见穿中含有多糖类、萜类等有效成分，能有效抑制肿瘤细胞的增殖、转移，发挥强大的抗肿瘤作用[18]，并具有抗炎、抗氧化等作用[19]。

4 平时注重饮食有节，调畅情志

4.1 饮食有节 《素问·上古天真论》有言：“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”我国古代的经典养生法则。PLGC的发生与饮食因素的联系最为紧密，进食不规律、暴饮暴食、过度进食烟熏、炙烤、腌渍之物等，都会损害胃黏膜，日久则发生PLGC等病变。因此，合理膳食对于预防PLGC，以及改善PLGC的预后都尤为重要。徐力教授常教导PLGC患者要养成良好的生活习惯和饮食习惯，讲求“进食有时，三餐有别”，健康规律饮食，少食多餐，食物种类要丰富，不宜单一种类，宜食清淡、易吸收的食物，忌食生冷、辛辣、油炸、烟熏之物，忌食过凉、过酸的刺激性食物，不宜饮酒，少饮浓茶、咖啡等，多食小米粥、面条、山药、猴菇等补益脾胃之品。

4.2 调畅情志 肝主疏泄，调畅情志，《杂病源流犀烛》曰:“肝和则生气,发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢,则能为诸脏之残贼。”脏腑关系之中，肝与脾主要是疏泄与运化的关系，脾运化水谷为精微运送全身各处需要肝气的疏泄功能支持，脾胃升降有序，水谷精微被机体正常消化吸收，反之脾胃功能健运，水谷精微运化得当，则肝的疏泄功能才能发挥正常。肝属木，其气生发，喜条达而恶抑郁，故徐力教授强调调畅情志对于PLGC的治疗也颇为重要，认为情志因素不仅关系到本病的发生，也影响本病的进展，故临床治疗中时常加用玫瑰花、绿萼梅、郁金、佛手等药，来调和肝气，解郁以畅气机。

5 验案举隅

李某某，女，57岁。2019-01-02初诊。主诉：胃脘部疼痛不适伴嗳气15 d余。现病史：患者15 d前无明显诱因下出现胃脘部疼痛，伴有嗳气，无反酸，无烧灼感。2018-12-26查电子胃镜示：萎缩性胃炎伴肠上皮化生。病理报告示：(窦体交界)中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生；(窦大)轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生；Hp(-)。未经其他特殊治疗。刻诊：胃脘部疼痛，食后饱胀欲吐，嗳气时作，无反酸，无烧灼感，自觉口苦，纳食欠佳，夜寐不安，多梦易醒，大便不畅偏干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化。中医诊断：胃痛、胃痞病(痰热内扰，胃失和降)。治法：理气和胃，清热化痰。予温胆汤加味。处方：炒白芍50 g，炙甘草10 g，旋覆花15 g，枳实10 g，竹茹10 g，刀豆壳10 g，薏苡仁30 g，莪术10 g，石见穿30 g，苍术10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，红景天15 g，绞股蓝30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，9：00、15：00各服1次。共14剂。2019-01-16二诊，患者诉服药后胃脘胀满、呕吐、纳食、夜寐等情况较前明显好转，疼痛基本消失，但仍有食后饱胀感，偶有嗳气，二便尚调，舌质淡，苔薄腻，脉弦。予原方加枳壳10 g。后患者随症加减治疗6个月余后诸症基本消失。2019-07-17复查电子胃镜示：轻度慢性萎缩性胃炎。后间断予上方加减控制病情，随访1年6个月患者一般情况可，未诉特殊不适。

按：本例患者长期饮食不节，脾胃受损，运化失职，酿生痰湿，痰湿内阻，气机不利，故出现胃脘部胀痛、嗳气，气逆于上则呕吐，痰湿久郁而化热，则口苦、夜寐不安、大便不畅偏干，舌苔、脉象皆为痰热之征象。徐力教授选用温胆汤加味以达清化痰热、和胃理气之功效。温胆汤出自唐·孙思邈《备急千金要方》，在目前临床主要用于治疗与痰扰、胆郁等病机相关的消化系统疾病、心脑血管疾病及神经系统疾病等[20]。方中半夏辛温，燥湿化痰，降逆和胃以止呕；竹茹甘寒，清热除烦、止呕，与半夏配伍，一温一凉，祛痰和胃之功显著；枳实、陈皮化痰理气；茯苓健脾利湿，以断生痰之源；旋覆花降逆和胃；炒白芍柔肝止痛；刀豆壳下气止呕；薏苡仁健脾利湿；莪术消积止痛；石见穿活血化瘀，散结消肿；红景天益气活血；绞股蓝益气健脾；甘草调和诸药。诸药合用，理气而不伤正，健脾运脾而不壅塞，纳运相调，痰热得化，气机得畅，故获良效。

6 结 语

目前西医对于PLGG尚没有特效治疗药物，主要是内镜下切除，但其术后容易复发，病灶易反复生长，难以根除，严重影响患者的生活质量，加重患者生活、经济负担。中医学在治疗PLGG方面有独特疗效，徐力教授在“既病防变，未病先防”的理论指导下，发挥中医学治未病的优势，同时遵循整体观念和辨证论治的思路，围绕病机论治，重视整体调治，合理施方，统筹兼顾，则机体阴阳调和，正气充盛，邪气自去，疾病得愈。