针刺阳陵泉穴脑功能磁共振成像研究进展

李晓陵，姜海涛，王丰,，蔡丽娜，刘晓慧，曹丹娜,*，姜晓旭，张坤宇，聂守萍

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

针灸学以中医理论为指导，是中医学的重要组成部分，在数千年的应用历史里，针灸以操作简单，效果明显，适应病症广泛，无毒且副作用小等优点，倍受青睐[1-2]。其中阳陵泉穴作为临床经常使用的穴位，具有重要的研究价值。阳，阳气也；陵，土堆也；泉，源源不断也，意为此处经气如流水入河深似泉，故名[3]。阳陵泉穴主要具有疏肝利胆、舒筋活络的功效，常用在治疗胆系疾病及中风等病证中[4]。

近年来针灸依靠其独特的优势，在国际上逐渐被认可。遗憾的是针灸的作用机制尚不能用现代科学完全解释，对针灸学科在世界范围内的推广产生了一定阻碍。为了探究针灸的具体作用机制，国内外学者们通过各种方式进行了大量的研究。随着影像医学的发展，自上世纪八十年代开始，各种新兴技术不断兴起，为探究针灸的作用机制提供了新思路。其中热门影像学技术主要包括：正电子发射断层成像(Positron emission tomography,PET)、单光子发射断层成像(Single photon emission computed tomo-graphy,SPECT)、脑磁图(Magnetoencephalography,MEG)和功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI)等，其中fMRI技术因其较高的空间和时间分辨率及无辐射、无创等优点，对针灸作用机制研究具有独特的优势[5]。在fMRI技术的应用中，BOLD(Blood oxygen leveldependent)法成像最为广泛,其原理为：大脑各功能区活跃时,局部脑组织的静脉血氧浓度升高，脱氧血红蛋白水平相对减低(脱氧血红蛋白是较强的顺磁性物质，可导致T2值减小)，从而在活跃的功能区内T2加权像局部信号升高[6]。fMRI技术因其独特优势成为研究针刺作用机制的主要手段之一[7-9]，可重复性及可信程度高。国内外学者为了探索阳陵泉穴的疗效机制，应用fMRI技术进行了大量研究[10-11]。

1 针刺阳陵泉穴不同影响因素的fMRI研究

针刺阳陵泉穴所激活脑区因不同生理状态和不同针刺深度而有差别。

1.1 不同生理状态下的研究

临床上，针刺阳陵泉穴治疗脑卒中应用广泛[12-14]。脑卒中因其发病率高、复发率高，易导致偏瘫等后遗症，且有年轻化趋势已成为人类健康的一大威胁。针灸在脑卒中的治疗及康复过程中经济有效[15-16]。在古代医籍已有使用阳陵泉穴治疗中风的明确记载，如明代医家杨继洲在《针灸大成》中提出“筋会”阳陵泉可治“偏风半身不遂”。

谢西梅等[17]分别针刺正常健康志愿者和偏瘫患者，其中健康组脑激活区主要分布于右侧额前区、中央后回、顶下小叶等较浅表脑区及岛叶、丘脑和左小脑。而偏瘫患者组激活的脑区主要位于左侧运动前区和中央后回、丘脑、两侧次级运动区、基底结合团和中脑。由此可见,在生理和病理两种不同状态下，针刺的调节作用不同，且针刺后出现较明显的辅助运动区和次级运动区的激活，说明针刺对中枢产生了运动调节，可以推测脑损伤后针刺阳陵泉穴的治疗对大脑的功能调节和功能重塑具有积极作用。这与付彩虹等[18]的研究结果相符合。此外，健康组和偏瘫患者组激活脑区之间差异明显，可见针刺阳陵泉穴具有双向调节的作用。亦有学者从执行控制网络(executive control network，ECN)的角度对针刺阳陵泉穴进行研究。韩笑等[19]在其实验中分别针刺左侧偏瘫脑卒中患者和健康受试者阳陵泉穴。通过两组受试者静息态功能连接度分析，脑卒中患者在针刺阳陵泉穴即刻效应下，ECN发生改变，主要表现为该网络右侧(病灶侧)脑区功能连接度下降，削弱该网络对与运动相关联脑区的抑制作用，从而促进该侧运动相关脑区恢复功能，促进患者相关脑功能重塑。该实验结果证实了针刺对脑卒中患者ECN异常改变具有调整作用。

1.2 不同针刺深度的研究

针刺深度不同所激活的脑区可能不同。王艳杰等[20]使用外关穴配伍阳陵泉穴，对比皮部浅刺和常规针刺，发现外关穴配伍阳陵泉穴皮部浅刺激活的脑区相对集中在双侧额、顶、颞叶，其次在双侧枕叶、基底节区及小脑亦有少量激活,而在双侧海马、扣带回、桥脑等较少或没有激活；而常规针刺除了激活以上较浅表的脑区，右侧基底节区激活较明显。该学者认为皮部浅刺与常规针刺激活脑区在强度、数量上差别虽然不明显，但是常规针刺具有激活较为深在的某些核团和小脑的趋势。类似的实验，其他的学者则得出了差异更显著的结果。黄泳等[21]对比不同深度针刺阳陵泉穴发现，两种不同的针刺方法均能激活不同的脑功能区。其中皮部浅刺的激活点比较分散广泛，相对高强度的激活则分布在左右顶叶、基底节区、左枕叶及小脑等区域。而常规针刺反应的激活却少于皮部浅刺，多分布在右侧扣带回及小脑。但其激活点相对集中。进而通过分析得出结论，该穴相对浅表的针刺方法适合治疗运动障碍类疾病，若想突出该穴治疗平衡障碍及精神疾病、神志疾病的作用，则应采用常规针刺。笔者认为，之所以得出不同结论，可能因为两个团队的研究在穴位选取及对针刺深度的把控上有所不同。

2 阳陵泉穴的特异性研究与配伍研究

阳陵泉穴的特异性研究主要包括针刺阳陵泉穴与“非穴”的对比，以及阳陵泉配伍外关穴、阳辅穴等其他穴位。

2.1 针刺阳陵泉穴与“非穴”的对比

中医针灸理论认为，经络是人体内运行气血的通道，并强调针灸治疗中“宁离其穴不离其经”。“非穴”为传统穴位定位之外的点，且“离穴、离经”。方松华[22]通过针刺右侧阳陵泉穴未发现脑区明显激活，而仅见广泛的信号抑制，包括前扣带回、楔叶及楔前叶、基底节区、右丘脑、双侧海马旁回等。在对“非穴”的针刺中则未发现抑制区，仅见脑部激活区。激活区主要为中央前回及中央后回、顶下小叶、颞中回、旁中央小叶等。该结果证实了以往研究认为针灸的镇痛作用主要是通过抑制人脑边缘系统神经活动[23]的结论。然而也有一些学者的研究得出了不同的结论。如黄泳等[24]通过对比针刺右侧阳陵泉穴与“非穴”，结果发现各脑区激活的差异并不明显，仅表现为针刺“非穴”对双侧顶叶、左侧枕叶的激活面积相对较广泛，对于左侧小脑的激活程度较高。

2.2 阳陵泉穴配伍足三里穴

在中医理论中，穴位的配伍使用往往具有特殊的疗效。在配伍针刺穴位的fMRI研究中，静息态fMRI(Restingstate-fMRI)同样扮演着重要角色[25-26]。静息状态指受试者在实验中保持清醒，情绪平稳，身体放松，尽量排出外部干扰刺激，且尽量保持无具体思维活动。静息态fMRI常使用以数据驱动计算的两种方法是低频振幅(Amplitude of Low Fre-quency Fluctuation,ALFF)和局部一致性(Regional Homogeneity,ReHo)，这两种方法皆由我国学者臧玉峰等[27]提出，都可为脑区的活动变化提供可视化的依据。刘连生等[28]通过静息态fMRI分别对针刺足三里穴、阳陵泉穴与同时针刺两穴进行观察。同时针刺左侧足三里穴和阳陵泉穴，ReHo值升高的脑功能区主要有：双侧额叶白质、左侧内囊、右侧扣带回等；ReHo值减低的脑功能区有：右侧小脑后叶、左侧中央前回、右侧额下回、左侧楔前叶。这与分别针刺两穴ReHo值升高或减低的脑功能区有明显差别，并且同时针刺两穴比分别针刺各单穴所激活的脑功能区更多，同时针刺两穴激活的脑功能区亦不是分别针刺两穴脑激活区的单纯叠加。推测穴位配伍后针刺激活的脑区存在着重新分布的现象。李晓陵等[9]也在研究中提出同时针刺多个穴位激发相应的脑功能区的变化是大脑传导通路重新整合与再分配的结果。

2.3 阳陵泉穴配伍阳辅穴

阳陵泉穴配伍阳辅穴，舒筋活络，主治脏腑及下肢外侧痛，有明显的止痛疗效。刘力等[29]选取胆经合穴阳陵泉穴及同经要穴阳辅穴，同时针刺两穴，发现双侧颞上回、双侧中央前回等及双侧眶回、右侧颞下回等区有不同程度的激活或抑制，而边缘系统出现较明显功能活动。结合王光斌等[30]同时针刺丘墟穴和阳陵泉穴的实验结果推测足少阳胆经的止痛效果可能是针刺刺激引起人类大脑多个不同脑区，调节痛觉相应神经基质，促使其出现新的功能平衡而实现的。

3 问题与展望

针刺作为安全有效且经济的治疗手段有着巨大的临床应用价值，在人体的多种系统中都具有很好的优势与特色，近年来十分受国内外研究学者的青睐。对于针刺治疗疾病的原理各种研究方法层出不穷。其中fMRI对阳陵泉穴的脑功能研究具有安全无创伤，效果显著的巨大优势，为探究阳陵泉穴的机制提供了可视化的方法依据。目前对于阳陵泉穴的诸多应用fMRI研究中主要存在以下问题：1)用具无法统一，例如使用的针具品牌不同，存在材质的差异。并且使用的MRI设备场强也有1.5T和3.0T的区别，这就导致了不同场强对不同针具的具体影响不同，最终的结果出现的偏差不同，甚至得出完全相反的结果。2)研究过程中各种外界因素干扰，如磁共振设备的噪声和内部较为幽闭的环境,以及受试者自身原因如心理活动等都会给实验结果造成误差。3)研究中针刺方法因针灸师不同而难以完全统一，且“得气”感较为主观，因人而异同样难以统一。4)针刺选穴多为1个或2个穴位，没有体现多穴位配合治疗疾病的优势，且研究的对象主要为健康人和中风偏瘫患者，没有涵盖本穴对其他疾病治疗作用的研究，存在一定的片面性。5)大量研究主要集中在对针刺的即刻效应下脑激活区的观察。而针刺存在后效应[31]，该方面研究较为缺乏。

今后的研究中，首先应尽量建立统一的标准，尽量排除人为因素对研究的影响,使研究更加规范化、科学化；深入研究针刺多个穴位的作用机制并涉及更多阳陵泉穴的主治疾病。同时深入研究针刺的后效应，并将fMRI与其他技术手段如PET、SPECT等相结合，取长补短发挥各自优势、特点。