儿童矮身材中西医治疗近况①

李凌云，赵翎惠

(广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541002)

矮身材是指在相似的生活环境下，个体身高低于同种族、同性别和同年龄正常人群平均身高2个标准差者(-2 SD)，或低于第3百分位数者。内分泌疾病常引起儿童矮身材，但部分儿童矮身材属正常生理变异[1]。引起身材矮小的疾病原因复杂，先天遗传、宫内或出生后疾病均可引起垂体暂时或永久性器质或功能病变，引起生长激素-胰岛素样生长因子、性激素、甲状腺素以及其他相关生长因子的分泌与功能障碍，导致身材矮小。故临床上首先需要明确身材矮小的诊断及鉴别诊断。国际上把身材矮小疾病分为单纯生长轴发育障碍及骨与软骨发育不良病变两类[2]。治疗措施取决于病因，并结合患者日常营养、运动和睡眠状况。现将儿童矮身材的中西医治疗进行综述。

1 西医治疗儿童矮身材

1.1 生长激素

1985年美国FDA批准基因重组生长激素(growth hormone，GH)用于治疗生长激素缺乏症、慢性肾功能衰竭及小于胎龄儿与特发性矮身材，临床通常根据病种、体质量、青春期状态选择初始治疗剂量。GH治疗应采用个体化治疗，宜从小剂量开始，最大量不宜超过0.2 U·kg-1·d-1[3]。由于生长激素(GH)-胰岛素类生长因子(IGFs)内分泌轴在调节细胞生长、增殖和抗凋亡中具有重要作用，因而引发临床对应用GH安全性的关注。许多临床试验对GH可能引起的一些风险，如：糖耐量异常、心血管改变及恶性肿瘤等进行了长期、大样本的观察，均未发现严重不良反应[4]。另外，长期GH治疗可能与良性颅高压、股骨头滑脱和脊柱侧弯等有关[2]。

1.2 蛋白同化激素

蛋白同化激素与GH合用可用于男性体质性青春期发育迟缓、部分Turner综合征的治疗。有研究表明，两种药物合用对身高落后>-2.5 SD的男性体质性青春期发育迟缓患儿均有帮助。氧雄龙可短期增加生长速率，小剂量睾酮可短期促进线性增长，不会因导致骨龄加速而影响成年身高。但治疗过程中，需监测骨龄，注意潜在的不良反应，如阴蒂肥大、男性化、葡萄糖不耐受、远期肝毒性等[3]。

1.3 芳香化酶抑制剂

芳香化酶抑制剂主要通过抑制芳香化酶将雄烯二酮、睾酮转化为雌酮、雌二醇，从而延缓骨骺融合，达到促线性生长的目的[5]。李燕虹等[6]发现青春期特发性矮身材(ISS)男性患儿，采用长疗程芳香化酶抑制剂来曲唑治疗，剂量为1.5～2.0 mg·m-2·d-1，最大剂量≤2.5 mg/d，1次/d顿服，并给予螺内酯1～2 mg·kg-1·d-1，分次口服，可有效延缓骨龄增长，并不影响身高生长速度，从而达到有效改善成年身高的远期效果，且未见明显不良反应。

1.4 促性腺激素释放激素类似物

目前，促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)主要用于治疗青春发育期ISS患儿，可抑制第二性征发育，延缓骨龄进展，从而维持身高增长潜力，达到提高最终身高的目的。张莉等[7]将21例确诊为中枢性性早熟同时伴有低预测成人身高的女童纳入研究，给予促性腺激素释放激素类似物(曲普瑞林)治疗18个月以上，当身高增长减慢、预测成年终身高不再改善时加用生长激素治疗至少12个月。研究发现，治疗后预测成年身高(PAH)从(154.5±2.5)cm增加至(162.7±3.1)cm，骨龄的身高标准差(Ht SDSBA)从治疗开始时的(1.12±0.83)下降至治疗后6个月(0.79±0.76)、治疗后12个月(0.56±0.67)和治疗后18个月(0.45±0.51)。说明促性腺激素释放激素类似物能有效抑制中枢性性早熟(CPP)的性腺轴启动，及时添加生长激素能够有效保持身高生长速度，从而达到更好的成年终身高。

1.5 胰岛素样生长因子1(IGF-1)

在美国、日本和欧洲，IGF-1已被批准用于治疗IGF严重缺乏而生长激素分泌正常(对生长激素不敏感)的矮小儿童，其临床效果尚处于观察中[8-9]。

2 中医学治疗儿童矮身材

祖国医学对身材矮小患儿的治疗有其自己的特点，主要采取辨证施治方法。根据疾病的轻重缓急，在照顾整体与局部的基础上，或治其标，或治其本，或标本同治，因人、因地、因时制宜。综合各位医者之言，多数认为矮身材主要责之肾、脾，也有认为与心、肝有关。

2.1 肾调理

肾藏精寓元阴元阳，肾主骨生髓，主生殖发育，为先天之本。若患儿先天禀赋不足，肾精不充可致五脏不坚，筋骨不强，或单独骨骼生长缓慢，以致矮小。周芳等[10]认为，小儿肾常虚，在致病因素影响下易出现肾阴、阳失调，肾阴不足不能制阳，相火偏亢，阴虚火旺；肾阴不足，水不涵木，则肝失疏泄，气机郁滞，冲任损伤，从而发育提前或偏早，身材矮小，治疗应予滋补肾阴、清泻相火为主，其应用知柏地黄丸联合大补阴丸治疗青春早期矮小女童，发现可减缓性发育及骨龄进展，加用赖氨酸可促进身高增长加速，两者合用使预测终身高增加。王伟等[11]报道左归丸和赖氨酸联合使用，能够促进矮小女童骨骼发育，对提高身高有一定的作用。

2.2 脾调理

脾为“后天之本”“气血生化之源”，小儿生长发育的先天之精出生之后全赖后天之水谷之气血精微濡养，小儿“脾常虚”，若小儿饮食失调，因病致虚，脾胃虚弱，腐熟运化功能失常，则气血不充，五脏失养，亦可致小儿生长发育缓慢。叶进[12]治疗矮小症重视调理患儿脾胃，认为脾虚质为其他类型矮小症的成因基础，擅用醒脾、运脾及健脾之法，临床常用异功散合大造丸加减(党参、苍术、白术、山药、茯苓、陈皮、巴戟天、炙甘草、先煎后的龟板、合欢皮、糯稻根等)治疗特发性矮小症，常能取得良好的临床疗效。张俞[13]认为诊治儿童矮身材可以“脾”为核心，脾土运化是灌四旁、荣四肢的基础，对于身形不同的小儿，则当辨证论治，羸瘦小儿治以益气运脾，土型儿则应化湿运脾，根据五行生克关系，治疗矮身材儿童以安脾土为先，兼顾肺、肝、肾，提出培土生金、脾肾互助、疏肝醒脾等治疗原则。董勤[14]从脾肾论治小儿特发性矮身材，认为脾虚型常见于学龄前期儿童，常伴有纳差、面色萎黄、大便干稀不调、腹痛腹泻等，追溯病史，可发现患儿多有过度喂养史或重大疾病史，治疗上，以健脾益气为主，佐以消食醒脾。肾虚型多见于体质性青春发育期延迟和家族性矮身材，常表现为自幼身材矮小，体弱多病，坐、立、行的发育迟于正常同龄儿，发稀萎黄，骨龄落后等，或可见家族中有多个身材矮小的成员，治疗上，常以温肾填精为主，佐以扶脾助运。

2.3 心、肝调理

依中医理论，小儿矮小多源于肾亏、脾虚，但与心肝亦有一定关联。肝藏血、心主血脉，若肝血亏虚、筋骨失养；或心血不足，脑髓失充，亦可影响小儿生长发育。王亚君等[15]认为肝主疏泄，主藏血，在体合筋，其华在爪，具有主升发的生理特性，通于春气，表现为升发生长和生机盎然，能促进矮小儿童生长发育。故中医学治疗矮小症时抓住春季生长黄金季，用以调肝养肝的药物并注重情志调节必能事半功倍。孙凤平等[16]认为特发性矮身材的发病与肝肾脾胃关系密切，和肝益肾、调补脾胃当为其基本治法，宜将该病分为肝郁不舒、脾胃失和、肾阳不足、肝脾失调、肝肾亏虚和脾肾两虚六型，分别以柴胡疏肝散、健脾丸合木金丸、金匮肾气丸、逍遥散、六味地黄丸和附子理中丸为基础方剂，并举隅医案，证实从肝肾脾胃论治颇具良效，值得临床借鉴。陈荣焜[17]认为矮小症病源于脾肾，旁责于肝木，受阻于瘀血。发育前以六君子汤为基础进行辨证加减，发育后男性治疗以活血化瘀，温肾助阳，益精补肾为法，发育后女性治疗以疏肝解郁，补血益精为法。

2.4 中医外治法

近年来中医药治疗儿童矮身材以穴位贴敷、针灸推拿等外治法多见。张鸿雁[18]采用捏脊、摩腹、掐四横纹等按摩手法，可配合针灸、中药调理，改善脾胃功能，促进营养物质吸收是治疗本病的关键。向红等[19]运用“调运枢纽”推拿术联合生长激素治疗矮小症患儿，与单纯采用药物治疗比较，患儿体重和身高均增加。孙颖等[20]研究发现使用儿童生长贴(用党参、黄芪、昆布、牡砺、薄荷脑、甘草、维生素E、维生素A、樟脑、水杨酸锌制剂成药物贴膏)，取穴选择神阙、足三里、涌泉关元及肾俞等治疗12个月，可显著提高特发性身材矮小儿童身高增长值，同时血液IGF-1和IGFBP-3水平升高。褚珺琼等[21-24]发现使用穴位贴敷治疗儿童矮身材具有确切疗效。

西医常采用生长素和激素疗法治疗儿童矮身材，取得了一些效果。而采用中医辨证为主结合中医养生理论的疗法也会取得不错效果[25]。中医药治疗儿童矮身材前期以辩证分型论治多见，近期则以穴位贴敷、针灸推拿等外治法多见，临床仍需要深入探索以提高其疗效。中西医结合治疗更有可能达到满意的最终身高。