医疗联合体模式下资源整合优化的现状①

邓群波

(河池市第一人民医院，广西 河池 546300)

20世纪80年代以来，人类社会工业化、城市化、老龄化速度加快，卫生健康服务领域面临处置慢性病、传染病、重大公共卫生安全等多重问题。为解决这些问题，我国不断推进新的医改。党的十八大召开以后，国家卫健委按照卫生工作方针的要求，提出了要在各级各类医疗卫生机构全面推行医疗联合体(以下简称：医联体)建设，以“资源整合”为理念，构建网格化医联体框架体系，实现分级诊疗。通过医疗联合体内部的管理、运行、激励等制度和机制的执行，以实现医联体内各级各类医疗卫生机构的职能定位、双向转诊、分级诊疗，增强基层各级各类医疗卫生机构的卫生健康服务供给能力，便于群众就近看病就医[1]。本文就医联体的持续发展与发展现状综述。

1 当前我国医联体建设的状况和愿景

1.1 医联体的组织形式

目前我国医联体按照医联体成员单位之间的联接、组织方式和实际情况分为3种联合形式，即紧密型、契约式、托管式。

紧密型医联体执行“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的方针[2]，分为城市和县域两大部分。城市医联体由省市三级医院联合其他医疗机构在管理上形成紧密型城市医联体即医疗集团或跨区域的三二医联体；县域医联体由县级医疗机构共同建设组成县域医共体。紧密型医联体的特点：一是建立医联体间紧密的利益关系；二是理清各部门责任分担；三是实现医联体内各成员单位医疗资源共享。紧密型医联体是未来优化资源配置和共享的优选，值得全国推广[3]。

契约式医疗联合体是目前国内大部分省市选择的模式。该模式以技术支持为核心，具有不受行政管理、资产配置管理以及运转体制限制等优点，医疗机构之间管理独立，没有实施统一的管理权和所有权，仅以签订合作协议来达成技术、服务协作关系，成本低、易操作，是目前我国大部分医联体的一种形式。

托管式医联体是医联体成员之间产权和所有权不变，管理权统一。这种医联体运作主要依靠政府用托管等方式，通过成立管理委员会或管理理事会来整合该区域内的医疗资源，将社区卫生机构的行政管理、人事管理、经营管理等权利委托给区域内的二级或三级医疗卫生机构统一管理。

不同的医联体模式均可使基层医疗卫生机构职能定位转换并提升服务能力，实现资源整合优化，形成 “五医”(医疗、医保、医药、医防、医养)联动的卫生健康服务体系[4]。

1.2 分级诊疗体系

深化医改的重要抓手是组建医联体，建成分级诊疗制度，增强各级各类基层医疗卫生机构提供卫生健康服务的能力[5]。通过医联体、医疗集团、区域医共体、专科联盟、远程医疗协作网的建设，以人才共享、资金调配、设备统筹、医保共担、分级诊疗等5项规范的工作模式，实现城市医院与基层医疗机构分工协作、双向转诊、分级诊疗服务。完成同质化的技术服务、风险责任、权益均享、运行管理、同步发展等5项工作[6]，使上级医疗卫生机构的医疗优势资源流动到基层医疗卫生机构，保障城市、县域、乡镇的全区域卫生健康服务覆盖，让民众自愿分级诊疗。

1.3 家庭医生的签约服务体系

在医联体内落实家庭医生的签约服务管理和激励制度，全面开展家庭医生点对点签约服务，重点针对高血压、糖尿病、心脏病等慢性患者以及老人、孕妇、产妇、小儿、残疾、特殊人群和建档立卡贫困户等重点人群的医疗卫生、健康管理等服务，按需签约，打通医疗服务的“最后1公里”，让群众形成“门诊看小病、医院治大病、社区管康复”的分级诊疗观念[7]。

1.4 人力资源共享体系

医联体顺利发展和深入合作的关键是医联体内各成员单位间的人力资源配置与共享[8]。在县乡级医疗卫生机构人才紧缺，特别是小儿科、检验科、影像科、麻醉科、中医科、全科医生等专科人才更是稀缺，贯彻落实“人才兴卫”战略，加强人才培养和高层次人才引进，医联体内按需安排人才流动，为建成优质医联体提供灵活运转的人才队伍保障[9]。通过专科联盟，以技术服务支援为支撑，专科适宜技术运用型人才在医联体内各级医疗卫生机构流转，提高专科服务能力[10]。

1.5 远程信息服务体系

远程网络信息平台是医联体内各单位间实现资源共享的介质之一[11]。建成覆盖医联体内各级各类医疗卫生单位的远程网络平台系统，实现成员单位间的医疗资源和信息共享，达到紧密协作的目标[12]。目前卫生健康系统云公卫、云医疗、云健康、云管理、云胶片等是医联体内卫生健康信息远程共享平台[13]，网络一体化的“互联网+医疗卫生健康服务”让群众“足不出户看云医”和“不出社区看名医”，在不同区域享受到同质化的医疗卫生健康服务[14]。

2 医疗联合体前进道路中的阻碍

2.1 医疗卫生服务供求理念还需要健全

在医疗卫生健康服务的供给侧，各级各类卫生机构之间缺乏有效的供方区域纵(各级医疗服务机构之间)、横(健康促进、疾病预防、诊疗以及临终关怀等卫生健康服务)方向一体化的整合，要达到纵、横一体化整合，应破除现行的行政管理体制，管、办分开。例如：许多患者不愿分级诊疗，愿意“向上转诊”的原因之一是医保部门在三级医院、二级医院、县乡基层医疗机构执行不同样的药品目录、诊疗项目、医疗服务范围、报销限额等医保标准[15]。当前，我国医疗改革进入深水区、攻坚期，各医疗卫生机构的管理机制、运行体制等因素对医联体持续发展的制约尤为明显，仍以“疾病为中心”，没有达到预期的转变[16]。

在医疗卫生健康服务的需求侧，因为群众健康素养知识缺乏，自我管理健康的能力不足，公共卫生干预的理念淡薄，注重治疗疾病，无“治未病”的观念，导致参与健康管理的积极性不高。同时，群众对基层医疗卫生机构的服务范围、服务职能不知晓，对上下级医院的双向转诊不理解，普遍存在“就医看病到大医院才放心”的思想。而基层医疗机构差额拨款体制限制、财政投入不足、医保政策不平衡，也阻碍了下级医院工作的积极性[17]。造成大医院“人满为患”、乡镇卫生院“门可罗雀”。因此，必须将“健康管理”的理念融入医联体内各机构间的技术协作、健康促进管理、看病就医模式三大系统建设中，才能促进医疗卫生健康服务供、求侧的两端平衡[18]。

2.2 临床路径和医疗卫生服务标准有待规整

医联体内明确的组织结构、合作方式及各成员单位之间的功能定位是医联体健康运行的保证[19]。统一实施临床路径、医疗卫生健康服务标准、技术操作规范流程，落实医联体协作方式、利益共享、政策补偿、人力资源流动、设备共享、薪酬分配等是医联体内资源能否共享的主要因素[20]。规范统一纵向、横向的整合医疗卫生健康服务、双向转诊、家庭医生签约等制度流程，推行合理的医保报销比例，兼顾医院、医师、患者三方的利益，促使高级卫生人才下沉，达到共建共享的资源整合优化[21]。

2.3 人才队伍保障有待完善激励制度

解决好薪酬分配、权益共享等问题是医联体健康运行的基本保障，医联体内各级各类机构间利益难以达到均衡，医务人员间的利益也不好协调，导致人员间的参与和配合度不高[22]。要保证医联体内医疗卫生健康服务有效推广，必须均衡好政府、群众、药械企业、医疗卫生健康机构及医务人员等多方利益，运用科学的绩效制度评价医疗卫生服务的各个范畴，提高待遇和减轻工作负担。同时还要考虑人才发展平台，从职业晋升、培训进修、轮流转动、增加基层人员等多方式激励人才，形成良好的激励氛围，切实保障人才利益和事业前景[23]，达到实现医联体内卫生健康服务体系的人力资源整合优化建设目标。

3 思考与建议

①医联体的资源整合优化需要政府策划，保证医联体内纵向、横向资源整合优化，避免医疗机构间的不良竞争和医疗区域资源的浪费，最终降低医疗卫生健康服务运行的成本，真正使群众获益[24]。②医联体的资源整合优化需要有效运作的社保体系，现行的医保总额预付模式不可避免地造成医保基金的浪费。例如美国的HMO模式的社会医疗保障体系，患者可以由医院直接救治直接报销，用这种精简的方法来进行成本控制[25]。③医联体的资源整合优化需要建立一个符合大众预期的评价系统，用科学的手段去统一管理医联体内部医疗机构的检查、检验工作流程，尽快达到医疗资源的优化整合。④医联体的资源整合优化需要持续扩大范围，注重一级预防，推进“医疗服务”向“健康管理”的转变。目前医联体资源整合优化主要是医疗技术和设备方面等临床医疗服务范畴的整合优化[26]，“重医疗、轻预防” 现象仍然普遍存在。

综上所述，医联体建设可有效缓解医疗资源的不足，真正解决人民群众“看病难、看病贵”的困境。但在医联体建设过程中，也逐渐显露出不少的问题，需要不断地思考和改进。