关节置换手术器械标准摆台操作应用

杨宝珍，蒋维连，秦春花，曾志峰，胡 悦

(1.广西壮族自治区南溪山医院手术室，广西 桂林 541002；2.桂林市人民医院科研科，广西 桂林 541002)

目前，全膝关节置换和全髋关节置换是人工关节置换术中最常见的两类手术，关节置换术中需要使用专用配套的工具与器械，而这些工具与器械的种类、型号和数量都多，部分器械在手术中需组装，术前手术器械的有效整理与摆放显得尤为重要[1]。器械护士摆台操作是指器械护士在各类手术过程中对手术器械用物的规范准备、摆放[2]，这是术中护理配合必不可缺的重要环节。器械摆台操作不规范会影响器械连续传递速度和默契配合程度，从而影响手术医师的操作。器械护士亦因摆台操作存在难点而易产生焦虑、恐惧心理[3]，从而影响手术配合的质量。随着各大医院骨科大型手术尤其是各类关节置换手术日益增多，对器械护士的手术配合提出了更高要求，常规摆台操作已不能满足日益增多的手术需要，俗话说“工欲善其事，必先利其器”，器械护士是手术器械的准备者和提供者，其器械的准备、整理情况直接影响手术实施的质量和手术效果。规范手术器械摆台，便于器械护士快速、方便、准确地取到所需器械。器械护士迅速、连贯地传递手术器械可缩短手术时间，从而减少术中出血，降低感染风险，有助于手术顺利进行[4-5]。为了规范器械摆台操作，提高手术配合质量，我院手术室骨科专科组结合关节置换手术器械的特点，根据具体手术的步骤制定出与之相应的标准器械摆台操作流程，并按标准对进入骨科专科组轮转的手术室护士进行一对一专科实践操作培训与全程跟踪，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7月至2018年7月我院骨科专科组轮转培训的手术室护士共15名，其中男3名，女12名；本科4名，大专11名；年龄20～26岁，平均22.5岁。均顺利完成手术室相关理论知识及基本操作技能培训及考核，掌握了普通外科常见手术的台上配合能力，掌握了常见基础器械的识别、使用和术中传递方法。

1.2 方法

建立关节置换手术器械标准摆台操作。手术是由相互关联的一系列步骤组成的，建立与手术步骤相对应的器械标准摆台操作可使器械护士在专科护理实践操作中有章可循和有标准可依。护理工作是由一系列有序的程序和流程组成，保证流程或步骤的规范、有序开展是提高护理工作效率、保证护理安全和提升服务品质的重要途径[6]。

制定关节置换手术器械标准摆台操作技术。骨科专科组长根据全膝关节置换、全髋关节置换手术的具体步骤制定与之相对应的标准器械摆台操作技术并成文，标准器械摆台操作的制定应由经常从事这项工作或对这项工作直接负责的人来完成[7]。骨科专科组长、中级职称、骨科专科工作经验15年以上经历，有骨科专科项目手术配合的研修经历，能熟练骨科各类手术的配合及专科仪器设备的使用，熟悉各种复杂外来器械的名称、型号和规格，知道他们的组成、配置、用途及特性。熟悉其应用原理、术中安装与拆卸技术，以及术中的传递技术。组长通过查阅文献(提供循证支持)+结合临床工作经验和本院骨科医生对术中关节置换器械的配合要求3个方面，对全膝关节、全髋关节器械摆台操作进行标准化。膝关节置换器械的标准摆台为：分两排进行整理和摆放，股骨截骨器械摆一排，先后顺序为：电钻—开口钻头—组装好的股骨髓内定位系统(股骨远端截骨导向器通过连接器与外翻导向器组合，安装在导向杆上)—股骨大小测量器—四合一截骨模块(从小号至大号排序摆放)—髁间截骨模块(从小号至大号排序摆放)—股骨假体试模(从小号至大号排序摆放)—骨刀骨锉—髁间撑开器；胫骨截骨的器械摆放一排，先后顺序为：电锯—组装好的胫骨髓外定位系统(抱踝器)—打拔器—胫骨平台模板(从小号至大号排序摆放)—胫骨假体柱的环钻、胫骨松质骨打实器—各型号的垫片(从小号至大号排序摆放)—屈伸直间隙试模(从小号至大号排序摆放)—力线杆—股骨假体打入器、胫骨假体打入器、垫片打入器。髋关节置换器械的标准摆台为：分两排进行整理和摆放，处理髋臼的器械摆一排，先后顺序为：电锯及截骨片—取头器—测量股骨头大小的卡尺—髋臼锉手柄—髋臼锉(从小号至大号排序摆放)—髋臼外杯试模手柄—髋臼外杯试模(从小号至大号排序摆放)—髋臼外杯打入器—髋臼外杯螺钉固定器械(软钻头、导钻、测深器)—髋臼外杯螺钉改椎—髋臼内衬手柄及打入器；处理股骨的器械摆放一排，先后顺序为：电锯—开口器—股骨远端髓腔锉手柄—股骨远端髓腔锉(从小号至大号排序摆放)—股骨近端髓腔锉手柄—股骨近端髓腔锉(从小号至大号排序摆放)—平头锉—各型号的球头—股骨假体打入器—髋关节复位器—髋关节脱位钩—重建外旋肌群的钻头、改椎。

关节置换手术器械标准摆台操作制定的基本原则。①根据骨科基础器械和关节置换器械种类和数量多的特点，要求术中应置两个无菌器械台，骨科基础器械和关节置换器械各分别放置一器械台进行整理。②关节置换器械摆台操作顺序与手术的具体步骤一一相对应，根据器械使用的先后顺序，有序整齐摆放各类器械[8]。③同一手术步骤所用的配套器械摆在一起，同一种假体模型有多种型号时，要按大小先后顺序进行摆放，型号数字朝上，方便术中快速辨认、组装[1]。④术中使用频率高的器械应该放在最容易取到的地方，比如在全膝关节置换手术中，电锯和电钻使用、组装、拆卸的频率最高，就把他们分别放在关节置换器械台的左上角和左下角，以便术中快速取放、组装和拆卸。⑤标准器械摆台操作在实际应用中根据使用的效果、骨科医生的反馈、护士的实际操作进行动态的修改，尽可能的优化、流程化、精细化。比如全膝关节置换术截骨时固定钉、拔钉器、截骨厚度测量块用得最多最频繁，且各部件零碎，最后规定摆台时统一集中放在一弯盘内，术中传递时此弯盘始终放在器械护士的面前，以便术中快速传递。

标准摆台操作的具体实施与带教。骨科组长按标准对进入骨科专科组轮转手术室护士实施一对一专科组长培训模式：即手术室护士轮转至骨科专科组时，由骨科专科组长全程跟踪一对一进行专科手术配合观摩及操作技术培训指导，采用循序渐进和逐渐强化的方法对学员进行专科实践技能的培训。①带教学员配合阶段：同一种类型手术前3例至5例由骨科专科组长进行一对一台上带教手术，配合观摩和操作演练。器械准备阶段：示范标准的器械摆台操作，一一讲解关节置换器械的名称、型号、规格、作用、使用方法、并演示器械的预组装和拆卸；手术配合的过程：术中做到哪一步骤的手术就相应的拿哪一步骤的配套器械，并结合具体手术步骤详细讲解解剖知识、手术的原理和意图、配合方法、操作要点和注意事项、医生习惯和喜好及每一手术步骤使用的专用配套器械组合、器械的使用原理、术中组装和拆卸方法、标准传递方法；手术结束整理器械：要求学员对器械进行一一识别和复诵器械名称，并根据自己对手术步骤回忆的多少进行标准器械摆台、术中需组装和拆卸的器械进行预组装与拆卸。随着对手术步骤的不断熟悉和掌握，学员对关节置换器械的识别率逐渐提高，对器械的标准摆台操作不断进行完善并逐步接近标准摆台要求。②独自实践标准：同一类型手术的6例到10例专科组长站副台、轮转护士站主台，从手术用物的准备、器械的标准摆台操作到术中每一具体手术步骤的配合均由轮转护士独自完成，专科组长站其旁边，观察轮转护士在器械的识别、标准摆台操作、术中器械传递、组装和拆卸中遇到的疑问和出现的错误，即刻给予专业的指导和纠正，在保证教学质量的同时又保证手术配合的质量，还可以减轻轮转护士的心理压力。③放手不放眼、强化标准：轮转护士独自承担器械护士工作，专科组长在其台下巡回共同完成同一台关节置换手术的配合，专科组长辅导和监督其对标准器械摆台操作和术中配合情况，直到其熟练掌握，甚至把标准器械摆台操作变成职业习惯。专科组长在带教和辅导的过程中，因材施教，根据学员的具体接受能力、悟性及掌握的熟练程度适度增加和减少带教的手术例数。

2 结果

经过骨科专科组长应用标准化器械摆台操作技术实施一对一全程跟踪培训模式后，2015年至2018年按教学要求进入骨科专科组轮转的15名手术室护士均能独立胜任全膝关节置换、全髋关节置换的手术配合，摆脱了以往我院需供应商的人员跟台配合医生做手术的尴尬局面。骨科医生对轮转护士专科护理配合工作满意度从82%上升至100%，有效提高手术室轮转护士专科操作的临床实践能力。

3 讨论

所谓标准化操作规程(Standard Operation Procedure，SOP)是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常的工作，简单来说，SOP 就是一种工作流程标准化[9]。它有利于操作人员快速掌握标准操作，规范流程，减少错误。SOP的精髓就是把一个岗位应该做的工作进行流程化和精细化，标准操作程序使得任何一个人处于这个岗位上，经过合格培训后都能很快胜任该岗位[10]。建立与手术步骤相对应的器械标准摆台操作可让器械护士学习专科实践操作时有统一的标准可依，促进专科操作走向规范化、标准化，保证教与学的同质化。

为了加快轮转护士对关节置换器械的识别和实践操作能力，笔者曾尝试过运用器械图片及安装图谱[8]、邀请供应商进行讲解、应用医护合作培训等方法来提高轮转护士的台上配合能力，但效果甚微，因为专科护士的成长需要长时间的实践，仅仅依靠供应商和手术医生的几次讲解、授课难以达到效果。手术室护理是一门实践性很强的学科，以专科组长为主导的标准化、专科化、全程化的实践操作技能培训，让轮转护士在学习专科实践操作中全程无缝接受专科老师的专业指导，加快提高轮转护士的专科实践操作能力。

标准摆台操作可促进医护一体化工作模式，强调医护全方位、全流程、多角度共同发挥主观能动性、优势互补，相互协作的一种工作模式[12]。手术医师和器械护士本来就是一个紧密合作的团队，护士只有在与医生同步理解手术部位的解剖、手术的原理、手术的步骤以及每一手术步骤使用的专用配套器械名称、使用原理与意图，熟练掌握器械在术中的组装与拆卸，才能完成手术的每一细节，进而以精准、快速、高质量地完成每一台手术的配合。

关节置换手术器械的标准摆台操作是每一手术具体步骤的最好呈现，器械护士在进行标准的器械摆台操作前，必须快速对手术的每个具体步骤所需的专用配套器械进行回忆，才能摆放出与之相对应的手术器械台，这是学员自我检验对手术步骤掌握程度的最好指标；导师亦可以通过对学员是否为标准摆台及摆台操作中所需时间来间接了解学员对手术配合及外来器械识别与组装的熟练程度。

手术室新护理人员的培训是一项长期的教育工程，手术室轮转骨科专科组的护士主要是配合手术医生完成台上手术配合，如何培养其专业技术和技能，适应快速发展的骨科手术要求，保证手术质量、手术效果和患者安全是目前手术室专业化发展必须解决的问题。手术室专业的特殊性，决定了护理人才专科化培养的重要性，只有规范化、标准化的专科培训才能培训护士专业意识，提高专科能力，促进手术室护理事业的发展[13]。