全身麻醉中同时使用喉罩与持续静脉滴注丙泊酚的临床经验

胡昌丽 杨志星

1.解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区麻醉科，福建福州 350000；2.福建中医药大学附属第二人民医院麻醉科，福建福州 350000

自从Brain发明喉罩做为控制呼吸道的方法以来，由于其放置技巧较气管内管插管技术简单，因此使用喉罩作为全身麻醉中呼吸道的维持，已成为经常被使用的一种取代气管插管的重要工具[1]。此外，由于丙泊酚具有代谢迅速、患者苏醒快的优点，使得丙泊酚静脉滴注成为另一种麻醉维持方法[2]。本研究回顾性分析2019年2～10月于我院收治的60例住院接受骨科上肢手术患者的临床资料，评估平躺接受全身麻醉的病患使用喉罩做为呼吸道的维持，并同时经由静脉持续注射丙泊酚来维持麻醉深度的可行性，及其可能的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2～10月于我院收治的60例住院接受骨科上肢手术患者的临床资料。其中男23例、女37例。年龄15～59岁，平均（33.2±13.9）岁。体重39～80kg，平均（59.3±9.6）kg。纳入标准：美国麻醉医学会体位分类（ASA）为Ⅰ级或Ⅱ级；择期行骨科上肢手术患者；年龄15～60岁。排除标准：手术时间超过4h，不适合使用喉罩通气的患者；既往有冠心病、慢性肺部疾病、肝肾功能障碍的患者。

1.2 方法

所有患者未曾接受任何麻醉前给药，麻醉诱导药物为阿托品（湖南洞庭药业股份有限公司，H43020586）0.01mg/kg，芬 太 尼（宜 昌 人 福 药 业有 限 责 任 公 司，H42022076）2～3μg/kg，丙 泊酚（Fresenius Kabi AB，J20080023）2mg/kg，琥 珀胆碱（北京双鹤药业股份有限公司，H11021581）1～1.5mg/kg，2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，H31021071）l～1.5mg/kg。待肌肉松弛剂完全作用后，将喉罩以盲插方式经口腔置入，随即将其气囊充气，以胸部听诊确认呼吸道的通畅与否，并检查有无喉部的漏气声；麻醉的维持包括，经由呼吸道给予1%七氟烷与40%氧气，经静脉滴注1%丙泊酚，滴注速率以6mg/（kg·h）为基准，而后视需要调整剂量。患者的呼吸完全由呼吸机控制，呼吸机的设定为潮气容积8mL/kg、呼吸次数12～14次/min、吸气呼气比为1∶2；视实际需要注射阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，H20061298）达到肌肉松弛的效果。麻醉中监视包括持续心电图、血压、脉搏血氧饱和度、及潮气末端二氧化碳分压。手术结束时，同时停止使用七氟烷与丙泊酚；并以阿托品1.0mg与新斯的明（上海中西三维药业有限公司，H31020217）2.5mg拮抗阿曲库铵，当患者能遵医嘱张开眼睛与嘴巴时，麻醉医师就将喉罩取出。术后隔天至病房访视，询问相关问题。

1.3 观察指标

记录麻醉时间、麻醉恢复时间、第一次喉罩放置成功率、丙泊酚滴注速率等指标，并询问是否发生手术中有知觉及回忆的现象。

2 结果

麻醉时间12～226min，平均（76.9±44.4）min，麻醉恢复时间3～16min，平均（9.2±3.4）min。喉罩放置难易程度的评估显示，第一次成功的有54例、占90.0%，第二次成功的有5例、占8.3%，失败的有1例、占1.7%。成功的病例中使用三号喉罩者有29例，使用四号喉罩者有31例；其中三号喉罩气囊注入空气量15～20mL，平均（17.0±2.3）mL，四号喉罩气囊注入空气量20～28mL，平均（21.3±2.4）mL；控制呼吸时呼吸道压力10～23cm H2O，平均（14.8±2.6）cm H2O。丙泊酚滴注速率4.89～10.22mg/（kg·h），平均（6.29±0.97）mg/（kg·h）。所有患者均未发生手术中有知觉及回忆的现象。

3 讨论

喉罩的发明是希望不必经由气管插管的程序，就可与患者的呼吸道直接连通，借以减少气管插管的并发症；而其设计的原理，就是在喉头声门开口处，直接以较大充气气囊，经充气后自然粘贴于喉头黏膜处，再外接一中空管得以换气[3-4]。就手术姿势而言，有平躺的、侧躺的、也有趴卧的；也有使用于困难插管的患者，或为气管插管的辅助工具，或为急性呼吸道阻塞时紧急建立呼吸道之用，或放弃气管插管，直接以喉罩维持呼吸道[5]；另外，也可应用于急救时呼吸道的快速建立[6]。

喉罩比气管插管的放置较简单而易学，尤其是初学者，使用喉罩往往较气管插管来得容易，一般而言，喉罩放置的成功率较高[7]；莫涛等[8]于2011年的研究显示喉罩放置的成功率达97%。而本研究显示第一次就可得到通畅呼吸道的机会高达90.0%，需放两次者才成功占8.3%，而无法顺利得到通畅又不漏气的机会只有1.7%。当然，若无法以盲插法将喉罩放到适当位置，并不需要立刻放弃，尚可借助插管用的喉头镜，直接挑起将喉罩放入，如这样也无法成功，就应该选择气管插管[9]。

喉罩大小的选择可用体重做参考，若体重＜6.5kg可选择一号，6.5～25kg原则上选二号，若使用二号还会漏气就可选二号半，成人体重＜55kg可优先选择三号，＞55kg则优先选择四号[10]。本研究显示，成人喉罩气囊空气注入量为15～28mL不等，一般而言，三号喉罩需要充气至25mL，四号喉罩可至35mL。气囊使喉罩不漏气的原理是，注入空气使气囊胀大贴住咽喉的黏膜，而其密封效果可藉由气囊充气程度得到改善，但是患者本身呼吸道压力也是重要影响因素，若是呼吸道压力偏高，漏气的机会也跟着增加。由于喉罩的内径较大，所以其正压呼吸时呼吸道的压力也会相对减少[11-14]，本研究结果平均呼吸道压力是（14.8±2.6）cm H2O，因此若患者有呼吸系统的疾病，导致呼吸道阻力增加许多，就不适合使用喉罩。

丙泊酚最主要的优点在其药物动力学特性，即半衰期短、血中清除率高、长时间使用不会囤积、及代谢产物不具活性，故经由静脉滴注做为主要的麻醉维持剂，手术中血流动力学较稳定，停止药物的使用，患者通常可快速恢复知觉，因此比旧有的静脉麻醉剂，如硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯等优良许多[15-16]；在丙泊酚未被广为使用前，曾以硫喷妥钠持续灌注做为全静脉麻醉，但其麻醉深度不易控制，对手术刺激很敏感，手术中血流动力学不稳定，且因药效容易蓄积，故麻醉后恢复慢且难以预期。

本研究显示平均麻醉时间为（76.9±44.4）min，拔除喉罩的标准是可以遵医嘱张开眼睛、张开嘴巴、并有自发性正常呼吸，而从停止使用七氟烷及丙泊酚至拔除喉罩的平均时间为（9.2±3.4）min，苏醒时间可预期性相当高，更重要的是患者恢复的质量很好，只有一位患者无法遵医嘱而咬住喉罩，然因呼吸功能已完全恢复，于是用压舌板将嘴巴张开而顺利取出喉罩，其他患者皆能完全遵医嘱张开嘴巴而取出喉罩。

本研究使用丙泊酚滴注速率4.89～10.22mg/（kg·h），平均（6.29±0.97）mg/（kg·h），与一般建议合并使用七氟烷与麻醉性止痛剂时3～9mg/（kg·h）差不多，若单独使用丙泊酚，则需要量会增加；所有病患经询间得知，并未发生手术中有知觉的现象，可见本研究所用丙泊酚注射量足够维持麻醉深度，且不会因同时使用肌肉松弛剂，而使患者发生手术中有知觉的情况。

综上所述，对于骨科上肢手术采平躺姿势的全身麻醉，使用喉罩通气下丙泊酚静脉滴注维持麻醉深度是一个可以接受的方法。