乳腺癌病人健康心理控制源的研究进展

李芳琳，吴 晗，姜桐桐，史铁英

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 116011）

健康心理控制源（health locus of control,HLC）[1]是指个体对于自己能多大程度上控制自身健康的信念与态度，其在促进疾病认知与健康行为等方面具有重要作用。乳腺癌（breast cancer,BC）是女性常见的恶性肿瘤，世界卫生组织（WHO）提供数据显示，乳腺癌占女性癌症的30%，是导致女性癌症病人死亡的主要原因[2⁃3]。乳腺癌诊断、手术等相关治疗均会不同程度影响病人的身心状况，出现疲乏、疼痛、焦虑、抑郁等症状，且焦虑、抑郁在诊断后会持续5年以上，严重影响其生活质量[4⁃5]。研究显示，乳腺癌病人健康心理控制源与个人心理状况、行为方式、生活质量等紧密相关，是解释和预测其心理状态、健康行为的一个重要指标，对乳腺癌病人疾病健康管理有重要意义[6⁃8]。然而目前国内对乳腺癌病人健康心理控制源的研究处于起步阶段，鉴于此就国内外乳腺癌病人健康心理控制源的研究现状进行综述，并就如何深入开展乳腺癌病人健康心理控制源研究进行展望，以期为我国乳腺癌病人健康心理控制源的相关研究及临床护理提供参考。

1 健康心理控制源的内涵与特点

Rotter 等[9]学者基于社会学习理论提出心理控制源（locus of control,LoC）的概念，在心理学研究中受到了极大的关注。心理控制源是指人们对某件事所产生结果的认知归因方式，主要分为内控性与外控性，如将自己的成功归因个体的努力、态度等则属于内控性；若将自己的成功归因于地位、运气、机遇等则属于外控性。健康心理控制源是由Wallston 等[1]在此基础上提出的概念，是指个体对自己的健康决定因素的一种知觉和因果信念，它强调了个人认为自己的健康受内部或外部因素控制的程度。目前，国外常将健康心理控制源作为一个衡量个体健康信念，并将其作为规划健康教育计划的参数。健康心理控制源主要分为健康内部控制、健康权威人士控制及健康机遇控制3 种类型。健康内部控制指的是个体认为自身健康由自己行为决定，可由自己控制；健康权威人士控制是指个体认为自身健康由医护人员或家庭成员等他人来控制；健康机遇控制是指个体认为自身健康由命运、运气等外部自我不可驾驭的力量来控制。后两者属于健康外部控制，彼此间相对独立。此外，Wallston 等[10]将宗教信仰作为健康控制维度的独立外部控制源来评估特殊文化背景下个人健康的信念。由于健康心理控制源构建体的多维性质，个体可以同时具有内部和外部健康心理控制取向。研究显示，对健康的归因方式最早通常在儿童时期经受自身或家人患病时形成，并且可能在一段时间内保持相对稳定，属于个体的一种个性特质，但并非静态不变，受内外界因素的影响，可通过自身不断学习或人为干预得到相应改变[11]。健康心理控制源可直接反映个体对健康控制的内在真实感受，作为个体健康控制能力的内心感受与评价，相对于健康客观控制而言，其在预测身心状态方面更为准确。

2 乳腺癌病人健康心理控制源的现状水平

乳腺癌病人健康心理控制源整体倾向于健康内部控制，即个人健康内部控制得分高于健康心理控制源其他类型，他们往往相信自己的健康由自己掌控，但其得分普遍 处于较低水平[12⁃14]。Iskandarsyah 等[15]研究显示，120例外科门诊乳腺癌女性病人的健康内部控制得分显著低于健康女性，处于较低水平，且健康权威人士控制、健康机遇控制均高于健康女性，癌症的不可控性和治疗结果的不确定性均可能会减少病人对其疾病的个人内部控制的信念。而Bettencourt 等[16]对来自9所放射诊所的224例乳腺癌病人进行相关调查，发现其健康心理控制源处于中等水平。导致这一结果不尽相同的原因可能与癌症治疗阶段等不同有关，提示应增加对乳腺癌病人健康心理控制源的纵向调查，了解不同时期乳腺癌病人健康心理控制源的变化趋势并探讨原因及对身心健康是否产生影响。王风琴等[17]研究显示，乳腺癌病人的健康内部控制得分与常模[18]相比处于较低水平，但缺乏多中心大样本调查。另外，由于以上研究结果均来自量性研究，缺乏质性探讨，未来研究中可以增加乳腺癌病人健康心理控制源质性研究，为明确其健康心理控制源水准，提高健康内部控制信念，改善身心状态提供数据支持。

3 乳腺癌病人健康心理控制源相关因素研究

3.1 一般人口学因素 乳腺癌病人健康心理控制源受个体年龄、受教育水平、诊断时间、宗教信仰、社会文化背景等因素影响。Tittle 等[19]对462例乳腺癌病人调查发现，年龄越大的女性生长在盲目依从医疗指导的年代，因此更倾向于健康权威人士控制与机遇控制。个人受教育水平越低，其健康心理控制源越倾向于健康权威人士控制与机遇控制[19]。近年来，Iskandarsyah等[15]的研究证实了这一说法，且提出乳腺癌诊断时间与健康心理控制得分呈负相关关系。个人宗教信仰、社会文化背景对健康心理控制源也会产生影响[20⁃22]。此外，Lindström 等[23]研究显示，婚姻状况和经济水平对其健康心理控制源也会产生影响，相较于已婚女性，离婚女性与丧偶女性更倾向于健康外部控制；个人经济水平越低，其健康外控性越强，婚姻状况与经济条件影响着生活状态，健康心理控制源是指通过日积月累的日常生活事件影响着个体行为方式与对结果的一种泛化的认知倾向，个体经历与处理事情的方式上的差异对健康心理控制源也会产生一定程度的影响。

3.2 焦虑及抑郁 乳腺癌病人健康心理控制源与焦虑抑郁的关系不尽相同。Yi 等[6]研究显示，乳腺癌病人健康内部控制与其抑郁水平呈负相关。Arraras 等[24]研究提示，其健康内部控制可预测抑郁水平。周洪光等[25]发现，乳腺癌病人健康权威人士控制和机遇控制与抑郁呈正相关，与Marks 等[26]研究结果相似。但是Bettencourt 等[16]研究显示，城镇地区的乳腺癌病人健康权威人士控制得分越高，其抑郁得分越高，而农村地区乳腺癌病人则相反，提示乳腺癌病人地域不同，其健康心理控制源与抑郁的相关关系不一样，但本研究样本量较少，应进一步探讨。Iskandarsyah 等[15]的研究显示，乳腺癌女性病人健康心理控制源与焦虑水平呈正相关关系，而与抑郁没有显著关系。Naus 等[27]关于乳腺癌病人健康心理控制源的相关研究中，同样未发现健康内部控制、健康权威人士控制与抑郁之间存在任何直接关系，但发现焦虑在其两者间起到调节作用，处于不同焦虑水平的乳腺癌病人的健康内部控制与健康权威人士控制能定向预测其抑郁水平。导致这一研究结果不尽相同的原因可能是与各个研究对象的文化背景、宗教不同有关。目前，国内关于乳腺癌健康心理控制源相关研究还处于起步阶段，乳腺癌病人健康心理控制源与其焦虑、抑郁等心理状态的关系有待进一步探讨。

3.3 主观幸福感 Bettencourt 等[16]研究显示，对于居住在农村的乳腺癌病人而言，健康权威人士控制对其幸福感水平有促进作用，健康机遇控制源对其幸福感水平没有影响，而对于城镇乳腺癌病人，其健康外部控制对幸福感水平不利。Pinquart 等[28]对各类癌症病人健康内部控制与其主观幸福感纵向调查研究中，发现在基线调查时两者间呈正相关，但随着时间的变化，其健康内部控制对主观幸福感并没有产生影响，不过此项研究中只分析了健康内部控制对主观幸福感是否产生影响，没有分析健康心理控制源其他类型与主观幸福感间的具体关系，值得进一步深入研究，以丰富乳腺癌病人健康心理控制源的积极心理相关纵向研究，为深入乳腺癌心理干预性研究提供理论框架。

3.4 健康促进行为 乳腺癌病人健康心理控制源与其预防、自检、功能锻炼等健康促进行为密切相关。Smiley 等[29]对乳腺癌病人健康心理控制源相关调查显示，乳腺癌病人的疾病预防意识与健康心理控制源各个类型均有相关性，越倾向健康内部控制的病人越相信他们自己可以通过自身健康促进行为来预防乳腺癌，其在Yi 等[6,30]研究中也有所体现。Hallal 等[8]旨在调查乳房自我检查行为与健康心理控制源之间关系的研究中，发现健康内部控制性越强的病人，乳房自我检查行为越积极，由此可见，临床工作者应积极评估乳腺癌病人健康心理控制源的倾向性，了解其乳房自检的心理⁃行为状况并进行宣教，以提高其自检的积极性，达到乳腺癌早期发现，早期治疗的目的。杨成等[31]对乳腺癌术后2 个月的病人进行健康心理控制源与功能锻炼依从性间的关系研究结果显示，病人术后功能锻炼依从性与健康内部控制、健康权威人士控制呈正相关关系，与健康机遇控制呈负相关关系。提示医护人员可根据病人健康心理控制源类型，判定其术后功能锻炼的依从性，有针对性地加强对病人的指导和干预，让病人了解乳腺癌术后锻炼的意义和重要性，从而提高功能锻炼依从性。

4 乳腺癌病人健康心理控制源相关干预研究

乳腺癌手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗的副反应及复发恐惧等生活事件与心理压力均可能影响病人对自身健康的控制知觉。因此，深入干预性研究使病人恢复对生活、疾病的控制，以达到最佳身心适应有着重要意义。Pelekasis 等[32]将61例乳腺癌化疗期病人随机分为干预组与对照组，为干预组制定一项为期8 周的压力管理与健康促进的干预方案，将腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练、认知行为疗法、饮食疗法、指导想象等减压方法有效结合进行干预，病人可以根据其意愿选择干预方法，在除改善病人压力水平外，显著提高了其健康内部控制，降低了其机遇控制，对健康权威人士控制的改善没有统计学意义。这项研究将几种干预方法融合成一套干预方法，有效避免由于单一、重复、机械的干预方式造成病人依从性差的问题，其临床适用性及可接受性较强，以促进全面改善病人身心状况，但该项研究干预时间较短，缺乏后续随访，应进一步探讨其长期干预效果。王风琴等[17]的一项随机对照试验对45例术后乳腺癌病人进行3 周健康宣教、腹式呼吸训练与渐进性肌肉放松训练的综合干预，与对照组相比，在改善病人健康权威人士控制与机遇控制维度上有显著效果，但在健康内部控制维度上的改变无统计学意义，这可能与干预时间较短有关。该项研究针对的是乳腺癌术后3 周内的病人，干预方案的实施及监测方法的制定较为笼统，缺乏有效质量控制，需要增加大样本、高质量的随机对照试验进一步探讨其干预效果。此外，在其他研究人群中Moshki 等[33⁃34]采用认知疗法对其健康心理控制源进行干预并取得相应成效，提示后续研究可以根据乳腺癌病人疾病特点，制定乳腺癌病人健康心理控制源的认知疗法并评估其应用效果。目前，乳腺癌病人健康心理控制源的干预研究较少，处于探索阶段，尚缺乏制订干预措施的理论依据及机制的探讨，且干预效果缺乏客观指标的评价，其后续研究有待加强。

5 小结与展望

乳腺癌病人健康心理控制源可在一定程度上改善病人焦虑、抑郁，增加其幸福感水平，促进健康行为，提高生活质量。现针对上述研究中存在的问题，为后续乳腺癌病人健康心理控制源相关研究的开展提出以下几点建议。第一，扩大样本量，在加强健康心理控制源横断面调查的基础上，结合质性研究方法，从主观、客观角度深入纵向调查，以探究乳腺癌病人不同时期的健康心理控制源水平及其动态变化情况，从不同时期分析乳腺癌病人健康心理控制源的主要影响因素，以期全面掌握乳腺癌病人健康心理控制源水平。第二，多角度探索乳腺癌病人健康心理控制源干预方案的研究，如认知角度、健康行为角度、认知行为相结合角度；增加后续干预效果的追踪调查，以评定干预方案是否会产生远期效果，寻求最佳干预方案；增加干预方案的理论框架或理论依据的探讨，为制定科学、有效、详细、明确的干预方案提供思路。乳腺癌病人健康心理控制源的干预模式的探索任重道远，提示应多途径、多环节帮助病人树立健康控制信念，发掘控制疾病的内部潜能，增强健康管理行为，以期最大限度地减轻乳腺癌治疗与康复阶段对个人日常生活和社会心理的影响。