术中神经监测对喉上神经外支的保护作用

孙志强 宋智明 孙福良 杨莉萍

近年来甲状腺癌特别是乳头状癌的发病率逐年提高[1]。目前，全/近全甲状腺切除术已为广大外医生所接受[2]。与此同时，甲状腺手术的并发症也随之增加。因甲状腺与喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）、喉上神经外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）关系密切，为了防止术后声音改变，术中应努力保护RLN 和EBSLN。EBSLN 是唯一支配环甲肌（cricothyroid muscle，CTM）的神经，其主要功能是发高音时增加同侧声带内收时的紧张度。损伤EBSLN 可导致音调降低、最大发音时间缩短、无法高声言语及音质改变[3-5]。对于对音质、音调有特殊要求的群体，如教师、歌唱家等，术后声音改变无疑会对其生活和工作造成巨大影响[6-7]。由于EBSLN 和甲状腺上极血管关系紧密，所以临床上EBSLN 损伤多发生在解剖和离断上极血管时[8]。目前常用的保护EBSLN 的方法包括：（1）紧贴甲状腺包膜骨骼化并单独结扎甲状腺上极血管而不刻意识别EBSLN[9]；（2）分离、结扎血管前常规肉眼识别EBSLN[10]；（3）解剖上极时使用神经刺激器或IONM 定位、识别EBSLN[11-12]。对于EBSLN 的保护，哪种方法最佳，仍未有定论[13]。与对照组相比，IONM 提高了EBSLN 的识别率，降低了患者主观声音改变的比例[14]。我院从2016年开始使用术中神经监测技术（intraoperative nervomonitoring，IONM）用于识别保护EBSLN。本文前瞻性研究133例甲状腺手术使用/没有使用IONM 处理上极对EBSLN 功能的影响，探讨EBSLN 损伤因素和IONM 在上极解剖时对EBSLN的保护作用。

1 资料与方法

从2016年1月1 日—2018年12月31 日共有133例患者收入江苏省江原医院行甲状腺手术并参与研究。这项研究获得了江苏省原子医学研究所伦理审查委员会的批准。所有患者均签署了书面知情同意书。入组标准：（1）有甲状腺手术指征；（2）初次手术；（3）无重要脏器严重器质性病变。排除标准：（1）有过颈部手术史；（2）侧颈清扫；（3）术前确诊声带麻痹；（4）不能遵守随访协议。

1.1 一般资料

患者被告知所有手术随机使用IONM 监测EBSLN。由住院医师于手术前1 天用随机数字表方法进行随机分组（奇数—组1，偶数—组2）。在组1，手术医生不刻意识别EBSLN，在组2，使用IONM 识别确定EBSLN。所有患者术前常规行甲状腺及颈部淋巴结彩超、甲状腺功能和喉镜检查。手术是由该组同一位高年资外科医生进行。所有数据都记录在专用电子表格上。

1.2 研究方法

IONM 技术：采用NIM 3.0 神经监测系统。插管使用标准的神经监测气管内导管，全身麻醉，使用低剂量、短效的神经肌肉阻断剂，单极刺激探针1.0 mA 用于神经刺激。电流刺激持续时间设置为100 μs，频率为4 Hz，阈值为100 μV。标准的IONM 为六步法（V1、R1、S1、S2、R2 和V2）。在组2中EBSLN 的功能通过环甲肌震颤和声带EMG 来评估。监测系统有提示音和可识别的肌电图振幅＞100 μV 定义为RLN 和EBSLN 的阳性刺激。

手术方式：使用低领颈横切口行甲状腺手术和/或颈中央区淋巴结清扫术。上极解剖：向外下方轻牵拉上极以充分显露胸骨甲状—喉三角（sternothyroid-laryngeal triangle，STLT），此三角中隐藏着EBSLN。

组1 不刻意肉眼识别EBSLN。直视下紧贴甲状腺包膜单独分离、结扎或使用超声刀凝闭上极血管。组2 尝试肉眼识别EBSLN。当肉眼认为是EBSLN 时，通过探针刺激引起CTM 震颤来证实。两组均完成上极解剖后，我们从头端向离断的上极血管区域逐步刺激EBSLN，以确认神经的完整性。

1.3 评价方法

主要观察指标是EBSLN 的损伤率。次要观察指标是使用IONM 对EBSLN 的识别和功能保护率以及术后声音的改变。所有患者术前和术后第二天均常规行喉镜检查。术后声带麻痹＞6个月被定义为永久性神经损伤。主观声音评估：EBSLN 的Cernea 和Friedman 分型：Cernea 分型是基于其与甲状腺上极血管和上极最高边缘的关系。Friedman 的分型是基于EBSLN 通过IPCM 的行程来分类的[14-15]，本研究中的所有神经均采用Friedman 分型。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对研究数据进行统计分析，用χ2检验和Mann-Whitney U 检验（用Bonferroni 校正行多重比较）进行计数资料和计量资料的检验 [计数资料用例/%表示，计量资料用（）表示]。

2 结果

2.1 EBSLN 损伤情况

共133例患者[平均年龄：（45.6±11.7）岁；年龄范围：20～74 岁]分成两组，涉及227 条EBSLN。66例患者（112 条EBSLN）被分配到组1，67例患者（115 条EBSLN）被分配到组2。年龄、性别、术前诊断及手术方式在两组中均没有显著性差异。组1 vs.组2：[平均年龄（45.3±10.8）vs.（45.8±11.9）。男女例数（49/17 vs.49/48）。术前诊断结果：结节性甲状腺肿（17 vs.9），结节性甲状腺肿伴甲亢（1 vs.2），Graves（2 vs.3），可疑恶性肿瘤（10 vs.18），恶性肿瘤（36 vs.35）。手术方式：腺叶切除（9 vs.4），全甲状腺切除（11 vs.10），腺叶＋峡部切除＋CND（11 vs.15），全甲状腺切除＋CND（35 vs.38）]。术后不管是EBSLN 损伤患者的数量[9（13.4%）vs.1（1.5%），P=0.008]还是损伤条数NAR[10（8.9%）vs.1（0.9%），P=0.004]，组1 的EBSLN 损伤率均显著高于组2。EBSLN 损伤：组1 中有9例患者共10 条EBSLN 损伤。7 条EBSLN是因疏忽而被切断的。其余3 条EBSLN 解剖完整，可能是热损伤或牵拉伤。组2 在115 条EBSLN 中刺激神经有114 条获得了CTM震颤，另1 条可能是热损伤或牵拉伤（表1）。

2.2 使用IONM 对EBSLN 的识别和功能保护率与术后声音的改变

组1中解剖上极时肉眼识别了112 条EBSLN 中的9 条（8.0%）。组2 中，在用探针进行定位前，于胸骨甲状—喉三角处肉眼识别了115 条EBSLN 中的38 条（33.0%）。EBSLN 的肉眼识别率组2 显著高于组1（P ＜0.001，分别为38 条vs 9 条）。其余的77 条（67.0%）EBSLN 用IONM 找到了。CTM 震颤和阳性声带EMG 波形：在组2，刺激115 条EBSLN 观察到114 条神经有CTM震颤，而75例观察到阳性声带EMG 波形（65.2%）。

3 讨论

由于与上极血管解剖关系密切，EBSLN 在甲状腺手术中有损伤风险。不像常规解剖RLN，许多外科医生倾向于不刻意常规暴露和识别EBSLN。随着患者对声音要求的提高，IONM 在甲状腺手术中对EBSLN 解剖、保护的应用变得越来越普遍。在Barczynski等的一项研究中发现[16]，世界上很多国家和地区的外科医生出于对IONM 的兴趣，在甲状腺手术中对其进行应用和研究。有趣的是，IONM 的运用程度似乎与外科医生的手术量成正比。低手术量外科医生中约有26.3%使用IONM 识别确认EBSLN，而在高手术量的外科医生中这一比例约为68.4%（P=0.004）。差异之所以如此之大可能是由于声音症状的变异性、术后喉部检查结果的细微而又多样的差异以及不同研究中使用的诊断技术的差异性。目前诊断EBSLN 损伤的方法是使用CTM 的EMG，能明确神经损伤的确切位置。EBSLN 是甲状腺手术中最被低估的神经，应该引起甲状腺外科医生的足够重视。Jansson S 等[17]评估了术中没有常规肉眼识别EBSLN，在甲状腺手术后获得的CTM 的EMG 结果，发现EBSLN 暂时性损伤率为58.0%，永久性损伤率为3.8%。Hurtado-López LM 等[18]用术后EMG 评估EBSLN 功能。他们观察到，EBSLN 损伤率在没有刻意识别的甲状腺手术中为50%，而在那些努力辨认的甲状腺手术中为28%。声音改变的临床表现在没有识别EBSLN 中为14%，而在那些识别EBSLN 中则为8%。作者由此得出结论，声音发生改变的症状直接与神经损伤的严重性相关，唯一能减轻EBSLN 损伤引起的症状的方法是主动寻找并且确认神经而非传统的不刻意识别EBSLN。

表1 EBSLN 和RLN 数据

由于神经行走在筋膜下或肌肉里，所以如果不解剖IPCM 肌纤维，近20%的EBSLN 是不能识别的。在本研究中，虽然31.1%的EBSLN 是使用IONM 发现的，但由于其行走在肌肉里（Friedman 3型），所以无法肉眼识别。在这种情况下，只有用IONM 才能识别神经。Cernea 分型是目前被普遍接受的分型方法，它是基于甲状腺手术中EBSLN 的潜在损伤风险而进行分型的。在本研究中，约75%的EBSLN 有损伤风险，因为其与血管交叉点在甲状腺上极上缘1 cm以内，即属于Cernea 分型的2a、2b 型。术中EBSLN 实际损伤率并不清楚，目前文献报道的比例从0%～58%不等[8]。在本研究中，刺激EBSLN 除了有CTM 震颤，还从声带获得了阳性EMG 波形振幅，比例为65%，大约是RLN 刺激获得振幅的1/3。EBSLN 的远端神经纤维穿过CTM（直腹、斜腹）两头延伸到甲杓肌前1/3 与RLN前支吻合，这被称为“人类语言交流神经”。解剖研究中发现有41%～85%的人存在此吻合支[19]。本研究调查了EBSLN损伤的原因。11 条EBSLN 损伤中有7 条（63.6%）是因疏忽切断而造成的，剩余4 条中有2 条是因直接热损伤引起的，另外2 条有可能是牵拉或能量设备引起的（神经最近端离超声刀离断处只有3～4 mm）。

本研究也存在一些缺陷。首先，我们使用的VII-5 评分是主观检测标准，而没有采用客观检测标准，如基于声学语音分析测试、频闪喉镜或肌电图。其次，由于技术及设备的限制，我们没有采用术后CTM 的EMG 来评估损伤是暂时性的还是永久性的。同时我们也认为，在目前的条件下，采用术后CTM 的EMG 来评估甲状腺手术患者的术后EBSLN 损伤是比较困难的。

综上所述，IONM 有助于在甲状腺手术中肉眼和功能识别EBSLN，从而降低上极解剖过程中的神经损伤率。我们认为，常规使用IONM 识别EBSLN 将减少甲状腺手术中该神经的损伤风险。