史载祥教授运用升陷祛瘀法治疗心房颤动合并脑卒中后遗症1例报道

蒋 萍，陈一凡，李明轩，李 进，孔煜荣，史载祥

近年来，强化干预措施的开展使大、小动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中发生率大幅降低，但心源性因素引起的缺血性脑卒中发生比例却逐渐增高，亟须临床密切关注[1]。作为缺血性脑卒中的独立危险因素，现代医学针对心房颤动使用的药物复律、射频消融等治疗方法，存在一定不良反应，且转复率有限、复发率较高。史载祥教授基于张锡纯“大气”理论，提出应用升陷祛瘀法治疗心房颤动，可有效改善心房结构，降低心房颤动复发率，提高病人生活质量[2-3]。现将1例升陷祛瘀法治疗心房颤动合并脑卒中病人资料报道如下。

1 资 料

病人，女，60岁，以“频发心悸、气短、乏力1年，言语不利5月”为主诉，于2018年8月13日初次就诊。病人自诉1年前(2017年8月)无明显诱因出现心悸、气短、乏力，于当地医院诊断为“阵发性心房颤动”，具体用药不详，此后症状反复发作。5个月前(2018年3月)初起心悸、气短、乏力，继发言语不利，舌尖偏向右侧，右上肢活动不能，于厦门大学附属中山医院诊断为脑梗死(左侧额顶叶，左侧大脑中动脉，心源性脑栓塞)；心房颤动；肺气肿，未行射频消融术，用药(具体不详)后症状缓解出院。刻下症见：频发心悸、胸闷气短，乏力，偶有言语不利，右上肢麻木感，伴口干、口苦、口粘，心烦易怒，烘热汗出，手心热，畏寒下肢冷，入睡困难，起夜4次/晚，纳差，饭后腹胀，肠鸣，便不成形，每日3次或4次；舌淡暗，有裂纹，苔微白腻，脉沉细弱。

既往史：病人自述患类风湿性关节炎31年，系统性红斑狼疮30年，肺纤维化半年。口服药物情况：硫酸氢氯吡格雷片(波立维)每次1片，每日1次；阿托伐他汀钙片(立普妥)每次1片，每晚1次；银杏叶提取物片(金纳多)每次1片，每日3次；富马酸比索洛尔(康欣)每次1片，每日1次；盐酸曲美他嗪片(万爽力)每次1片，每日3次；钙D片每次1片，每日1次；泼尼松(强的松)每次1片，每日1次。

西医诊断：阵发性心房颤动合并脑梗死；中医诊断：心悸(气陷血瘀证)，中风(中经络，后遗症期)。处方予升陷祛瘀汤合炙甘草汤加减：生黄芪30 g，知母15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，醋三棱12 g，醋莪术15 g，益母草30 g，山茱萸15 g，红参片10 g，炙甘草15 g，桂枝15 g，生地15 g，麦冬15 g，生阿胶(烊化)12 g，生姜15 g，大枣15 g，干姜炭10 g，法半夏30 g，黄连6 g，黄芩10 g，黄柏8 g，砂仁(后下)10 g，石菖蒲10 g，黑顺片10 g，远志8 g，黄酒100 mL。每日2次，每日1剂。

二诊(2018年9月3日)，主症：近20 d心悸发作4次，每次持续5 h左右，乏力明显，偶有言语不利，右上肢麻木感。兼症：口粘，易心烦，眠差，腹泻便溏，排气多，夜尿0～2次。舌脉象：舌暗，苔白腻，脉沉细微。方药加减：予前方去干姜炭、益母草、法半夏、黄连、黄芩，改生阿胶10 g、炙甘草20 g，加炮姜10 g、炒白术10 g、白蒺藜15 g、仙鹤草30 g、红景天30 g、香加皮3 g。

三诊(2018年10月1日)，主症：近1个月心悸、气短略改善，偶有言语不利，右上肢麻木感减轻。兼症：睡眠改善，每日可睡6 h，食欲差，餐后腹胀，服药后腹泻每日3次或4次。舌脉象：舌暗，苔微白腻，脉细弦，尺弱。方药加减：予前方去红参，加党参10 g、黄芩10 g、川黄连8 g、法半夏10 g、干姜12 g，改桂枝10 g、炙甘草10 g、生阿胶6 g、大枣10 g、生黄芪12 g、醋莪术12 g、三棱10 g、山茱萸10 g、炒白术8 g。

四诊(2018年11月9日)，主症：近1个月心悸、气短改善，自觉言语较前流利，右上肢麻木感减轻。兼症：腹泻减轻但大便仍不成形，每日3次或4次，纳差，易乏力，气短，口干，偶见头晕，夜尿3次或4次，膝下发冷、畏寒。舌脉象：舌红，苔白腻，脉沉细微。方药加减：予前方加鸡内金15 g，改生地30 g、黄芪15 g、炙甘草12 g、黄柏10 g、砂仁15 g、白术10 g、黄酒150 mL。

五诊(2019年1月7日)，主症：近2个月心悸、气短发作次数减少，间隔时间延长，约7 d发作1次，每次持续4 h左右。兼症：睡眠改善，心烦易怒，大便不成形，畏寒，夜尿2次或3次。舌脉象：舌淡暗，脉沉细短，尺弱。方药加减：予前方去白蒺藜、黄连、法半夏、鸡内金，加太子参10 g，改炙甘草15 g、桂枝15 g、生地40 g、党参15 g、生黄芪20 g、三棱12 g、莪术15 g、黑顺片(先煎)15 g、黄酒250 mL。

六诊(2019年3月11日)，主症：近2个月心悸、气短发作次数减少，间隔时间延长，约10 d发作1次，持续时间缩短，每次持续3 h左右，胸闷气短、乏力改善。兼症：大便不成形，夜尿3次，肢体冷。舌脉象：舌淡暗，苔白腻，脉沉细弱。方药加减：予前方去仙鹤草，加刘寄奴30 g、马鞭草15 g，改生黄芪30 g、太子参15 g、炙甘草30 g、黄柏15 g、白术15 g、生地黄45 g、麦冬20 g、山茱萸15 g、黑顺片(先煎)20 g。

七诊(2019年5月13日)，主症：近2个月心悸、气短发作次数进一步减少，间隔时间延长，约15 d发作1次，持续时间缩短，每次持续2 h左右，自觉言语流利。兼症：近2个月腹泻时作，伴腹痛，消瘦。舌脉象：舌略颤抖，苔白腻，脉沉细，叁伍不调。方药加减：予前方去刘寄奴、马鞭草，改炙甘草15 g、桂枝10 g、仙鹤草30 g、生地20 g、山萸肉10 g、生黄芪18 g、党参10 g、三棱10 g、莪术10 g、黄柏10 g、黑附片10 g、红景天15 g、炮姜10 g、炒白术10 g、太子参20 g、升麻10 g、柴胡10 g、党参10 g、当归6 g；加用腹泻方(茯苓15 g，桂枝10 g，炒白术8 g，炙甘草8 g，陈皮10 g，白芍12 g，防风10 g，生黄芪10 g)，两方隔日交替服用。

八诊(2019年6月27日)，主症：近1个月心悸、气短发作2次，仅持续1 h左右，自觉言语流利，对答顺畅，近半年未觉右上肢麻木感。兼症：服药后腹泻停止，大便每日1次或2次，不成形；形体仍偏消瘦，畏寒。舌脉象：舌质暗，苔白腻，脉沉细微。方药加减：予前方加肉桂4 g、生姜10 g、蛤壳30 g、白蒺藜15 g，改炙甘草20 g、知母15 g、生黄芪20 g、党参15 g、黑顺片15 g、太子参15 g。停用腹泻方。

2 讨 论

本例为老年女性病人，因心房颤动继发心源性脑卒中，遗留言语不利、右上肢麻木感等症，可归属中医“心悸”“中风中经络”范畴。病人心悸、气短、乏力、言语不利、肢体麻木为大气下陷，脉络瘀阻所致；气陷无力载津上承，瘀阻日久而化热，可见口干、心烦易怒、烘热汗出、手心热、入睡困难等症；瘀阻气机，阳气不能布散温煦，则见畏寒、下肢冷、夜尿多；同时病人兼有纳差、腹胀、便溏等中气虚弱之表现。结合舌淡暗，脉沉细弱，可辨为气陷血瘀之证，病性属虚实夹杂，故以升陷、祛瘀、复脉为主要治法，使用升陷祛瘀汤合炙甘草汤加减治疗。《医学衷中参西录》记载：“升陷汤，黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气”。此外，现代研究发现，黄芪可促进脑梗死大鼠神经干细胞增殖，减轻细胞损伤，缩小脑梗死面积，缓解细胞凋亡[4]，亦作为方中重用黄芪为君药之依据。知母可制约黄芪温热之性，为臣药；柴胡、升麻为佐，分别引下陷之大气自少阳、阳明而升；桔梗能载诸药之力上达胸中，为使药。升陷汤加三棱、莪术、益母草、山茱萸、红参片、黑顺片，并合以炙甘草汤，在益气升陷的基础上加强了活血、复脉之力，血行则气运，使气血平衡。

《灵枢·刺节真邪篇》云：“宗气不下(不足)，脉中之血，凝而留止”。大气为“后天诸气……全身血脉之纲领”，大气下陷，无力掣血，导致血络瘀阻，心脉不畅，则心脏搏动异常；心脑共主神明，且二者之间有血脉相连，“一处神明伤，则两处俱伤”，络脉瘀阻日久成毒，“毒损脑络”，则脑病骤然发生[5-6]。因此，史载祥教授根据《素问·至真要大论》“结者散之”“下者举之”的治则，在张锡纯“大气”理论的基础上，结合临证经验，提出运用升陷祛瘀法进行治疗，升举大气可助血行，气升则血行；血能载气，加入活血之药能加强祛瘀，血行则气运，从而使气血平衡，阴阳调和[2]。近来病人心悸、气短、乏力发作频率减少，间隔时间延长，由原来约5 d发作1次延长至约15d发作1次，且持续时间缩短，由每次持续5 h左右缩短至1 h左右，为大气得升、心脉瘀阻得化之表现；气升血运则脑络瘀毒得解，故言语流利，对答无障碍，右上肢麻木感消失；中气充实、气机恢复正常运行则腹泻亦止，病人生活质量得到极大改善。由此可见，升陷祛瘀法可积极干预脑卒中的独立危险因素心房颤动，对防治脑卒中起到至关重要的作用，与现代医学提倡心房颤动病人复律、抗凝、抗栓治疗也有异曲同工之妙[7]。

研究表明，与无心房颤动的卒中病人相比，合并心房颤动的卒中病人起病时病情重，伴发疾病多，心房颤动可作为急性脑梗死病人出院结局及3个月预后不良的危险因素[8]。心房颤动随年龄增长发病率陡增[9]，故心房颤动合并脑卒中的病人在老年群体中并不少见。现代医学认为，心房颤动发作时，心房搏动极不规律，导致心脏收缩功能异常，血液缓流而瘀滞，易形成附壁血栓；同时，心脏的不规则跳动又易导致血栓脱落，从而发生脑栓塞[10]，导致神经功能缺损。因此，相较于单纯的心房颤动或脑卒中病人，心房颤动合并脑卒中病人病情更为复杂。

史载祥教授提出的升陷祛瘀法对心房颤动相关脑卒中的预防及其恢复期和后遗症期的病情改善均具有重要意义。针对临床常见的气陷血瘀型病人，升陷祛瘀法能够降低脑卒中危险因素带来的风险，干预脑卒中的发生与发展，起到“心脑同治”之效。现代医学目前针对心、脑疾病的认识也已从单独“治心”“治脑”发展到同时改善心、脑的供血和血管危险因素[11]。心脏的正常泵血供养大脑充足的血氧，大脑正常的神经功能支配调控着心脏的正常机能[12]。心、脑血管疾病存在共同病理特点，如代谢综合征、血流动力学改变、动脉粥样硬化等[13]。“脑心综合征”“心脑综合征”等也均提示着心、脑之间的密切联系[14-15]，引起了临床的广泛关注。

中医学基于“异病同治”理论，抓住心、脑疾病的共同病机进行辨证施治。以升陷祛瘀法治疗心房颤动及其相关缺血性脑卒中为代表，将其运用于气陷血瘀型病人的临床治疗，能益气升陷，助心行血，稳心安神；同时又能推动气血运行，使气血津液濡养脑髓，促进缺血性脑卒中病人神经功能恢复正常。此外，以往研究多从活血化瘀通络探讨“心脑同治”，从“大气”理论角度进行探讨的研究较少。因此，在心、脑血管疾病高发的现代社会中，中医药在“心脑同治”方面具有的独特诊疗思维与应用值得进一步探索，升陷祛瘀法作为“心脑同治”的方法之一，对临床相关疾病的诊治具有一定的启发与参考价值。