踝关节后内外侧联合切口内固定治疗三踝骨折

赵彬

河南杞县中医院骨科 杞县 475200

三踝骨折是常见的关节内骨折，常由暴力因素所致，属于踝关节骨折中较严重的一种类型，易引起患者踝关节功能障碍和增加疼痛程度，对其生活质量造成严重影响[1]。传统手术中，外踝骨折多采用外侧入路，内踝骨折多采用前侧或后侧入路，后踝多采用前侧入路。不利于充分暴露骨折部位，易造成局部组织损伤[2]。鉴于此，本研究选取2016-01—2019-04间收治的58例三踝骨折患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨踝关节后内外侧联合切口内固定治疗三踝骨折的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组58例患者均经X线及CT检查确诊为三踝骨折，受伤时间为32～48 d。排除血液系统疾病、严重精神障碍、免疫系统功能不全、有手术禁忌证，以及临床资料不全的患者。患者均签署知情同意书。男36例，女22例；年龄47～74岁，平均61.38岁。受伤原因：交通事故伤13例，高空坠落伤22例，跌倒摔伤14例，扭伤9例。依据Danis-Weber和Lange-Hanson结合的分类法[3]，外翻外展型31例，内翻外旋型27例。

1.2方法全部患者均于患肢踝关节出现 “皱纹”征以后，实施经踝关节后内外侧联合切口内固定术：硬膜外麻醉，取俯卧体位，常规消毒、铺巾。手术顺序为踝关节脱位-后踝-外踝-内踝。取踝关节后外侧Gatellier-Chastang入路，将腓骨干、外踝完全显露，剥离腓骨远折端，向下翻转。取踝关节内侧6 cm切口，显露内踝，切开踝管，牵拉胫后胫骨后肌、神经血管、趾长屈肌、拇长屈肌肌腱至前侧位置，清理骨碎块。前脱位踝关节，显露胫骨远端关节面，清理骨折间隙软组织、骨痂。解剖、复位后踝骨折，克氏针临时固定，T形锁定钛板置入后踝，远端用螺钉固定。后踝钛板固定结束，复位踝关节。外踝骨折复位，解剖型钛板固定腓骨远端。下胫腓联合复位，用皮质螺钉在胫距关节面顶部上方，通过钛板，从后外向前内倾斜，透过三层皮质固定。内踝骨折复位，骨折块较大用空心钉内固定，骨折块较小用克氏针、空心钉内固定，撕脱性骨折用克氏针经钢丝张力带固定。检查稳定性好，确定复位满意，关闭切口。

1.3观察指标手术时间、术中出血量、住院时间。术后随访6～10个月，记录期间的并发症、骨折愈合时间和负重下地时间。

2 结果

本组患者手术时间为(50.43±7.94)min，术中出血量为(56.83±7.78)mL，住院时间(15.63±3.46)d。随访期间发生骨折移位及骨不连接各1例，并发症发生率为3.45%。未发生踝关节僵硬及内固定器松动等其他并发症。骨折愈合时间为(105.98±12.48)d，负重下地时间为(115.86±14.57)d。

3 讨论

踝关节骨折是临床常见的关节骨折，约占全身骨折的4%[3]。其中三踝骨折是一种复杂的关节内骨折，属于Ⅱ型骨折[4]。若未及时进行干预，易引起踝关节功能退变，最终继发创伤性关节炎而导致踝关节功能异常[5-6]。故越来越多的国内外学者主张采取切开复位内固定术[7]。

传统外侧纵切口重建(解剖)钢板固定外踝骨折，前(后)侧弧形切口拉力螺钉固定内踝骨折，踝关节前小切口间接复位、拉力螺钉固定后踝骨折。手术操作简单，易于普及开展。但腓骨远端软组织薄弱，置入钢板后，切口缝合难度大，强行缝合易导致组织坏死，增加感染发生风险。我们对58例三踝骨折患者，采取踝关节后内外侧联合切口行内固定手术治疗。结果显示，手术时间短、术中出血量小、术后恢复快、骨折移位及骨不连发生率率低，有利于促进骨折愈合和负重下地行走。是一种安全、有效的三踝骨折内固定技术。其主要原因为：(1)后踝解剖结构能够得到充分暴露，有利于复位和妥善固定后踝骨折，提高三踝骨折的复位效果。(2)能同时显露2个骨折面，术野清晰，有利于清理骨折断端间隙内的软组织、踝关节骨折骨痂，局部组织损伤小，利于骨折端愈合。(3)放置腓骨后侧钢板，使踝关节与近端腓骨链接更牢固，可保证内固定效果。(4)以空心钉、钢板、钢丝张力带等实施固定，对关节囊损伤小，利于踝关节功能恢复[8-9]。

由于本研究仅为经踝关节后内外侧联合切口行内固定手术治疗三踝骨折，并未与其他入路手术的效果进行统计学分析比较，加之样本量不大，故所获得的临床效果尚需进一步扩大样本量，并进行前瞻性随机对照研究予以证实。