腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术患者围手术期的综合护理体会

郭俊梅

河南西平县人民医院 西平 463900

食管裂孔疝在各类膈疝中最为常见，多发于40岁以上的人群。是指部分或全胃经扩大的食管裂孔，连同膈肌的食管韧带突入后纵隔或胸腔内，依据疝的大小和胃液反流程度，可有胸骨后疼痛、烧灼感、反流、呕血、便血、贫血，以及吞咽困难等多种局部或全身症状[1]。疝修补和胃底折叠术是根治食管裂孔疝的有效方法[2]。随着微创技术的不断发展和完善，腹腔镜手术因具有痛苦少，创伤小、恢复快的优势亦应用于食管裂孔疝的治疗。选取2016-02—2018-12间在我院接受腹腔镜疝修补和胃底折叠术治疗的40例食管裂孔疝患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨围术期综合护理的方法和效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均经消化道钡餐造影和胃镜等检查明确诊断。(2)内科治疗未能收效。(3)患者均签署知情同意书，并由同一组医生在全麻下实施腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术。排除标准：(1)有上腹部手术史。(2)合并严重心脑血管疾病、血液疾病及肝肾功能不全等患者。(3)症状轻，内科治疗效果好。纳入的40例患者中，男13例，女27例；年龄43～74岁，平均61.32岁。病程1～5 a，平均2.54 a。滑动性食管裂孔疝4例，食管旁裂孔疝15例，混合型混食管裂孔疝21例。

1.2综合护理方法

1.2.1 术前护理 (1)心理护理:患者因症状较重，且长期内科治疗未能收效，加之缺乏对腹腔镜手术及治疗效果了解，易出现焦虑、抑郁等不良情绪，影响治疗及护理配合的积极性[3]。护理人员应及时与患者交流，掌握其心理变化特点。用浅显易懂的语言向其介绍腹腔镜手术的优点、安全性、配合事项，以及术后可能出现的不适及应对方法，提高患者的治疗信心。可请手术后恢复较好的患者与之互动，缓解和消除患者各种心理负担，以良好的心态配合手术和护理。(2)完善术前准备；协助患者完成常规检查及食管反流监测、食管下段24 h的pH值和食管腔内的压力。对合并高血压、糖尿病的患者遵医嘱用药控制血压、血糖水平。指导患者进行腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。做好术区备皮，重点做好脐部皮肤的清洁。术前1～2 d予以流质饮食，术前晚遵医嘱患者口服50%硫酸镁导泻，术晨实施胃肠减压[4]。

1.2.2 术后护理[5](1)基础护理：去枕平卧位，头偏向一侧，及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道畅通。密切监测患者的生命体征和病情观察。待患者意识恢复、生命体征平稳时改为低半卧位。指导患者做深呼吸锻炼，痰液黏稠不易咳出者给予雾化吸入。禁食期间做好营养支持的护理。(2)引流管的护理：明确标识并妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管，防止扭曲、折叠、脱落。告诉患者和家属各种管道的重要性和保护方法，保持管道引流通畅。注意观察并准确记录引流量、颜色、性质。按时更换引流袋并做好无菌操作。(3)并发症的预防及观察：①出血。术后初期腹腔引流颜色多为淡红色，引流量为20～50 mL/d[6]。如果短时间内引流出大量鲜红血液，同时伴有脉搏细数，血压下降，或频繁出现柏油样便，应考虑腹腔或消化道出血可能，应及时报告医生并配合处理。②气胸。如患者突发呼吸困难、胸闷、胸痛。应考虑气胸可能，应及时报告医生并配合处理。③吞咽困难。吞咽困难是术后早期常见的一种并发症，其原因可能与胃食管连接部水肿或血肿有关。患者恢复饮食后，嘱其从流质至半流质逐渐过渡到普食。本组2例患者术后出现轻度吞咽困难，遵医嘱给予禁食水，静脉补液，同时做好患者心理疏导，吞咽困难症状得到改善，术后随访未见异常。④下肢深静脉血栓形成。与气腹、血液高凝、离床活动时间过晚和过少等密切相关。密切观察患者肢皮肤颜色、皮温、末梢循环，以及是否出现下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张等征象。将患者膝关节微屈曲，双脚位置适当高于心脏水平20～30 cm，避免膝下垫枕。麻醉清醒及生命体征平稳后鼓励患者早期开始主、被动下肢活动，并帮助和指导家属适时进行下肢按摩，促进下肢静脉血液回流。

1.2.3 出院指导 嘱患者出院后遵医嘱规范用药，巩固疗效。日常起居避风寒、节情志，科学锻炼，避免情绪过度波动。合理膳食，少量多餐，禁生冷及过硬、过热等刺激性食物。恢复期进食以细腻、低渣、温和、易消化等为原则。进食后适当保持一定时间直立位及半卧位，并合理控制体质量。定期复查，如有不适及时随诊。

2 结果

本组40例患者手术过程顺利，无中转开腹病例。7例患者术后1～2 d内出现轻度吞咽困难，经对症处理后逐渐缓解。未发生出血、气胸等其他并发症。住院时间为(6.23±1.02)d,均顺利出院。随访12～18个月，患者的胸骨后疼痛、嗳气等各项临床症状完全消失或明显缓解，经影像学及胃镜检查，无复发病例。

3 讨论

食管裂孔疝患者病史长，症状频繁发作，且内科疗效不佳，故大多需手术治疗。做好术前准备，心理支持和积极应对各种并发症等围手术期护理措施，对促进患者早期康复及顺利出院具有重要意义[7]。我们对接受腹腔镜疝修补和胃底折叠术治疗的40例食管裂孔疝患者，针对围手术期间患者心理、生理及手术特点，术前配合医生完善食管反流流监测、基础疾病的合理控制等准备，并积极疏导患者不良情绪；术后严密观察病情、做好吞咽困难等常见并发症的预防和观察，并加强出院指导。而为手术的顺利进行和患者获取满意的预后提供了重要的保证。