胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术不置T管引流33例临床分析

肖蓓 王瑞芳

河南科技大学第一附属医院 1)内镜中心 2)普外科 洛阳 471000

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科的常见病之一。随着腹腔镜、胆道镜技术的普及开展，胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已逐渐成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段，并取得了良好的效果[1]。2017-10—2019-01间，我院对收治的48例胆囊结石合并胆总管结石患者实施胆道镜联合LCBDE，其中不置T管引流33例，效果肯定。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均有上腹痛、发热、黄疸病史。(2)经上腹超声、CT、MRCP等影像学检查均确诊为胆囊结石合并胆总管结石。(3)无腹腔镜手术的禁忌证。排除标准：(1)合并严重心、肺、肝等脏器及凝血、免疫系统功能不全。(2)胆管狭窄、畸形，并伴有肝内胆管多发泥沙样结石。(3)合并急性胆管炎或胆源性胰腺炎。(4)有肝胆手术史和存在其他手术禁忌证。纳入的33例患者中，男20例，女13例；年龄29～71岁，平均38.50岁。病程1～11 a，平均2.64 a。胆总管直径1.0～1.80 cm，平均1.35 cm。

1.2治疗方法[2-3]气管插管全身麻醉，取头高足低左倾30°体位。常规四孔法探查腹腔。游离Calot三角,解剖出胆囊管、胆囊动脉施夹，切断胆囊动脉。牵引胆囊管，分离并纵行切开胆总管前壁10～12 mm，应用取石钳及水冲法取出结石。经剑突下Trocar将胆道镜置入胆总管内，用取石网篮取出结石。生理盐水反复冲洗胆总管，胆道镜探查确定结石取净，明确胆总管下端通畅、十二指肠乳头舒缩功能良好、无残留结石，常规切除胆囊，放入标本袋中和结石一并取出。4-0无损伤缝线缝合胆总管切口。生理盐水冲洗腹腔，Winslow孔置腹腔引流管从右腋前线操作孔引出并固定。排净气体，缝合切口。术后严密观察引流管的引流情况。引流量<10～15 mL/d时拔除引流管。

2 结果

33例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。手术时间(106.22±17.80) min，术中出血量(39.70±12.60) mL，术后排气时间(25.42±4.14)h。出现胆漏2例，经通畅引流，10 d后痊愈。住院时间为(6.82±1.16) d，均顺利出院。术后4～8周行超声和MRCP检查未见胆管狭窄和结石残留。术后均获10～12个月随访，末次随访，未见结石复发。

3 讨论

近年来随着腹腔镜和内镜技术的不断完善，以最小创伤使患者最大获益已成为外科治疗的主流趋势。腹腔镜胆囊切除术(LC)+术前或术后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)和胆道镜联合LCBDE，是临床最常用的三种术式[4-5]。LC+EST的局限性在于：(1)需分别在消化内科和肝胆外科进行两次麻醉和手术，加重了患者的身心痛苦和经济负担。(2)EST可引起出血、十二指肠穿孔，以及急性胰腺炎等严重并发症。(3)EST破坏了Oddi括约肌的抗反流功能，增加术后十二指肠乳头狭窄、反流性胆管炎，以及结石复发的风险。因此仅作为急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎患者解除胆道梗阻、引流化脓的胆汁、降低胆道压力、迅速控制感染的手段[6]。

近年来，胆道镜联合LCBDE的临床研究日渐增多，其主要优势有：(1)应用胆道镜进行胆总管探查和网篮取石，可直视胆总管、肝总管、肝内三级以下胆管，以及十二指肠乳头的情况，可在取净结石、保留Oddis括约肌功能的基础上，最大限度减小对胆管壁的损伤。(2)可通过腹腔镜的放大效应，使术野清晰显示在监视器屏幕上，有利于精准操作。(3)对腹腔脏器干扰小、术中出血量少、术后疼痛轻和并发症少，有利于患者恢复。(4)可同期行LC。

关于LCBDE是否留置T管，目前尚无统一意见。留置T管引流的目的为[7]：(1)引流化脓的胆汁、降低胆道压力、迅速控制胆道感染。(2)预防术后发生胆漏和切口处狭窄。(3)术后行胆管造影，若发现残留结石，可通过T管形成的纤维窦道行胆道镜探查取石。但有研究指出，留置T管引流的患者需带管出院4周左右，然后返院造影及拔管，故可造成：(1)增加患者的痛苦及意外脱管所致的并发症。(2)胆汁的大量丢失，可影响患者的消化功能、营养状况，甚至引起水和电解质代谢紊乱。(3)拔除T管时有发生胆汁外漏的可能。因此，为符合快速康复外科和微创理念，避免术后长期留置T管可能导致的相关并发症，有诸多研究推荐不置T管引流[8]。

我们近年来对33例接受胆道镜联合LCBDE治疗的胆囊结石合并胆总管结石的患者，术中未置T管引流。结果显示，33例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。术后仅出现胆漏2例，经通畅引流10 d后痊愈。住院时间为(6.82±1.16) d，均顺利出院。术后复查超声和MRCP检查未见胆管狭窄和结石残留；末次随访，均未见结石复发。表明胆道镜联合LCBDE术中未置T管引流是安全、可行的。但必须严格掌握指征，对于有以下情况者，应置T管引流：(1)胆管狭窄、畸形，乳头水肿、狭窄。(2)肝内胆管多发泥沙样结石。(3)术中因种种原因结石无法取净。(4)合并急性胆管炎、胆源性胰腺炎的患者。我们体会，胆道镜联合LCBDE毕竟有一定难度，故需注意：(1)平时应加强基本功训练，熟练掌握胆道镜与腹腔镜的操作技巧，尤其应具有熟练的内镜下缝合技术。(2)对于个别术中难以取净结石的患者，不必为提高取净率反复进出胆道镜网篮取石和盐水冲洗，以免引发胆管黏膜损伤及壶腹部水肿。残石可通过术后EST取出，或通过T管形成的纤维窦道应用胆道镜取出。(3)需在小网膜孔常规放置引流管，以防发生胆漏时引发胆汁性腹膜炎。

综上所述，胆道镜联合LCBDE不置T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、患者术后恢复快等优势，是安全、可行的，但需严格掌握适应证，并规范进行操作。