前白蛋白转化酶枯草溶菌素9单克隆抗体调脂治疗的研究进展

根据《中国心血管病报告2017》，我国心血管病现患人数约为2.9亿人，是导致我国居民疾病死亡的主要原因。血脂异常是心血管疾病的一个重要危险因素，其中以高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为主，降低LDL-C可以有效地降低心血管事件。他汀类药是目前降低LDL-C最有效的药物，然而还有部分病人无法耐受他汀类药所带来的不良反应如肝酶升高、 肌痛、肌炎、横纹肌溶解、认知功能异常等，甚至还有部分病人(如家族性高胆固醇血症病人)即使给予最大剂量的他汀类药治疗，仍然无法达到目标水平。更有研究发现，他汀类药可能使新发糖尿病的风险增加[1]。IMPROVE-IT研究显示，与单用他汀类药相比，联合应用他汀类药及依折麦布可进一步降低胆固醇水平，并减少急性冠脉综合征病人不良心血管事件的发生[2]。这项研究证明应用非他汀药物降胆固醇同样可以使病人获益，为胆固醇理论提供了新的研究思路。因此，一些新型降脂药物由此而生，其中前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PSCK9)成为降脂领域的研究热点，本研究就PCSK9单克隆抗体调脂治疗研究进展综述如下。

1 PCSK9概述

PCSK9于2003年被加拿大科学家Seidah等[3]在研究神经细胞凋亡时发现，同年，Abifadel等[4]报道了PCSK9基因突变造成家族性高胆固醇血症，PCSK9与胆固醇关系的研究由此拉开帷幕。研究发现，PCSK9与肝细胞表面的LDL-R结合，在溶酶体内降解，导致LDL-R无法再循环，从而减少LDL-C的清除。编码PCSK9的基因具有多态性，其基因突变主要形成两种状态[5]，一种为功能获得型突变，与肝脏的LDL-R结合，促进LDL-R的降解，减少LDL-C的清除，可引起血浆LDL-C升高，导致高胆固醇血症及冠心病风险升高；另一种为功能缺失型突变，可以减少与LDL-R受体结合，增强LDL-C的清除能力，降低冠心病发病风险。这为使用PCSK9作为治疗靶点提供了强有力的证据。现阶段主要有3种PCSK9单克隆抗体进行研发及试验中，包括Evolocumab、Alirocumab及Bococizumab。然而在SPIRE试验中，研究发现受试者在使用Bococizumab治疗期间产生抗药抗体，影响了降脂疗效，从而提前终止了SPIRE1和SPIRE2试验[6]，也终止了Bococizumab的研发。现主要概述Evolocumab及Alirocumab研究如下。

2 Evolocumab(AMG145)系列研究

Evolocumab(在2013年以前称为AMG145)是由美国安进公司(Repatha)研发的PCSK9抑制剂，获得了美国食品与药品管理监督局(FDA)的批准。2018年7月31日Evolocumab被中国国家药品监督管理局批准上市，现为中国首个获批的治疗成人家族性高胆固醇血症的PCSK9抑制剂。Evolocumab是一种人类免疫球蛋白IgG2单克隆抗体。在肝脏，它能够阻止PCSK9与肝细胞表面的LDL-R结合，从而增加LDL-C的摄取并且促进其从血浆清除[7]。

在Ⅰ期临床试验中，Dias等[8]通过评估Evolocumab(AMG145)对健康者和接受他汀类药治疗的高胆固醇血症病人的安全性、耐受性和LDL-C影响，结果显示使用AMG145降低健康成年人LDL-C达64%，降低接受他汀类药物治疗的高胆固醇血症病人81%；接受AMG145治疗的病人不良反应发生率为零；静脉用药与皮下注射的疗效差异无统计学意义；LDL-C呈剂量反应性下降。表明AMG145可以显著降低健康人群及接受他汀类药治疗的高胆固醇血症人群的LDL-C水平。

Evolocumab有诸多Ⅱ期临床研究。Giuglano等[9]的多中心随机对照试验，研究了18～80岁接受他汀类或依折麦布治疗的LDL-C>2.2 mmol/L的631例病人，给予不同剂量的AMG145及安慰剂，治疗(70 mg、105 mg、140 mg、安慰剂，每两周1次；280 mg、350 mg、420 mg、安慰剂每4周1次)。观察主要终点是12周以后LDL-C浓度变化。AMG145每2周皮下注射1次，病人LDL-C浓度呈剂量依赖性下降41.8%～66.1%；AMG145每4周皮下注射1次，病人LDL-C浓度下降41.8%～50.3%。未发现与治疗相关的严重不良反应发生。治疗组与安慰剂组的不良反应发生率相当，未见严重不良反应。同时也证实了Ⅰ期临床试验AMG145使LDL-C呈剂量依赖性下降[9]。Koren等[10]纳入了406例未接受他汀类药治疗的LDL-C在2.6 ～4.9 mmol/L病人，使用AMG145治疗结果显示12周后LDL-C下降40.0%～50.9%。疗效显著优于安慰剂组(下降0.7%～9.8%)或依折麦布组(下降10.8%～18.6%)，且无严重不良事件发生。

Raal等[11]研究了168例接受他汀类药治疗后LDL-C仍大于2.6 mmol/L的杂合家族性高胆固醇血症病人，病人平均分至AMG145 350 mg组、420 mg组或安慰剂组。每4周皮下注射1次，12周后发现350 mg组及420 mg组LDL-C分别下降43%和55%。共有2例发生严重不良事件，但被裁定与AMG145无关。表明杂合子高胆固醇血症病人治疗或许可以考虑采用此种治疗方案。Sullivan等[12]主要针对不能耐受他汀类药物治疗的病人，结果显示AMG145组LDL-C降低幅度在41%～53%，AMG145合并依折麦布组LDL-C降低幅度为63%。肌痛为发生最多的不良反应，肌痛的发生与AMG145剂量并没有相关性。AMG145组发生4例严重不良反应(冠心病、急性胰腺炎、髋关节骨折、晕厥)，但被认为与AMG145无关。Koren等[13]是从上述4项研究共1 359例受试者中入选1 104例病人，以2∶1随机分到Evolocumab(420 mg每4周1次)+标准治疗及标准治疗组(标准治疗组是根据当地指南而定)。在之前4项研究中未接受Evolocumab的病人1年后LDL-C平均下降52.3%，以前接受过Evolocumab治疗的病人在原有LDL-C基线水平再下降50.4%。未进入OSLER研究的那部分病人LDL-C再次回到原有水平。OSLER研究提示Evolocumab能够显著降低治疗52周病人的LDL-C并且安全性良好[13]。Hirayama等[14]是针对服用他汀类药的高心血管病风险病人的研究，Evolocumab治疗组LDL-C下降幅度在53%～69%，其中有96%接受治疗的病人LDL-C降到1.8 mmol/L以下。

Evolocumab联合他汀类药治疗表现出强劲的降脂效应，根据各大指南推荐，心血管病风险较高的病人特别是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病人LDL-C的目标值为1.8 mmol/L，这或许可以为ASCVD病人提供降脂依据。Stein等[15]的研究对象是8例纯合子家族性高胆固醇血症病人，其中2例为LDL-R阴性，6例为LDL-R缺陷。8例病人在之前已接受他汀类药物治疗，LDL-C稳定在一定水平。结果显示LDL-R缺陷的病人LDL-C下降幅度与AMG145剂量相关，LDL-R阴性的病人LDL-C无明显下降。这和PCSK9与LDL-R之间的作用机制相一致。

基于EvolocumabⅡ期临床研究结果，Ⅲ期临床研究采用Evolocumab两种剂量进行试验，分别是140 mg两周1次及420 mg 4周1次。无论研究人群基线LDL-C及既往降脂方案如何，Evolocumab都在一定程度上降低LDL-C(幅度为37%～76%)。EvolocumabⅢ期研究进一步描述了对高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、脂蛋白a(Lpa)、载脂蛋白B(ApoB)的影响。

Koren等[16]、Robinson等[17]、Raal等[18]和Stroes等[19]论证了PCSK9单克隆抗体的降脂作用，结果显示其降低LDL-C幅度在50%以上，并具有极好的安全性、耐受性及疗效。Raal等[20]进一步研究Evolocumab在杂合子及纯合子家族性高胆固醇血症病人中的降脂效果。与安慰剂相比，在治疗12周后，LDL-C下降30.9%，安慰剂组不良事件发生率为63%，在Evolocumab组为36%，无严重不良反应，这项研究还显示Evolocumab使LDL-R缺陷的病人LDL-C下降41%，LDL-R阴性的病人对Evolocumab治疗没有反应，相反，LDL-C上升了3%～10%，为何升高LDL-C原因暂未知。Nicholls等[21]纳入了968例接受他汀类药治疗的冠心病病人(都经过冠状动脉造影确诊)，采用血管内超声(IVUS)评估斑块进展及消退情况。在78周，Evolocumab组斑块体积百分比(PAV)下降了0.95%，而安慰剂组PAV升高了0.05%，两组差异具有统计学意义(P<0.001)；斑块总面积(TAV)在安慰剂组及Evolocumab组分别下降0.91 m2及5.8 m2；安慰剂组LDL-C相较基线水平下降3.9%，Evolocumab组LDL-C相较基线水平下降59.8%，两者差异具有统计学意义(P<0.001)。这项GLAGOV试验证实了Evolocumab可以逆转动脉粥样硬化斑块。

Sabatine等[22]是首个PCSK9抑制剂的临床终点试验，共纳入27 564例接受他汀类药治疗的ASCVD病人，将其分为两组，一组为Evolocumab(2周1次或4周1次)，另一组为安慰剂。主要观察的终点事件为心血管死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建。结果显示，在48周时，与安慰剂组对比，Evolocumab组LDL-C降幅为59%；Evolocumab组和安慰剂组主要复合终点发生率分别为9.8%与11.3%(P<0.001)。随着Evolocumab使用时间的延长，临床获益明显。在不良反应方面，包括过敏反应、新发糖尿病、癌症、肌肉相关症状、认知功能，两组比较差异无统计学意义，两组停药率较低，差异无统计学意义。EBBINGHAUS试验为FOURIER 的一项子研究，该研究表明Evolocumab联用他汀类药并未导致受试者出现认知问题，这一证据支持了低水平的LDL-C可以安全地降低心血管风险，并不会影响其他器官功能[23]。虽然Evolocumab在研究中未体现与全因死亡率的获益相关，但两组人群心血管疾病的死亡率非常低。FOURIER研究证实了PCSK9抑制剂与他汀类药联用较单用他汀类药可进一步降低主要终点事件的发生率，这也为PCSK9抑制剂的应用奠定了基础。

3 Alirocumab(RGEN727)系列研究

Alirocumab是由再生元公司(Regeneron)及赛诺菲公司(Sanofi)共同研制，于2015在美国上市。Stein等[24]进行的Ⅰ期临床试验显示，RGEN727显著降低健康受试者及家族性或非家族性高胆固醇血症病人的LDL-C水平，下降幅度与剂量呈正相关。在Ⅱ期临床试验中，Stein等[25]研究了77例杂合子家族性高胆固醇血症病人，治疗12周后Alirocumab组LDL-C较安慰剂组显著降低，无严重不良事件发生，Alirocumab降脂疗效不依赖于他汀类药、依折麦布或饮食治疗，再次证明PCSK9单克隆抗体降脂疗效呈剂量依赖性。Ⅲ期临床试验ODYSSEY系列研究包括未接受降脂治疗、他汀类药不耐受、家族性高脂血症、心血管高危的病人，结果显示Alirocumab能够减少家族性高胆固醇血症病人心血管事件发生率，降低不能耐受他汀类药病人的LDL-C水平，研究对象普遍对Alirocumab有较好的耐受性。ODYSSEY-Outcome试验纳入了18 924例急性冠脉综合征(ACS)后1～12个月的病人，所有病人给予高强度的他汀类药物治疗，将受试者分为Alirocumab组或安慰剂组，结果显示Alirocumab组较安慰剂组LDL-C下降54.7%～62.7%(P<0.000 01)，Alirocumab治疗组与安慰组主要复合终点事件发生率分别为9.5%和11.1%(P=0.000 3)。两组受试者心血管死亡率比较差异无统计学意义，但Alirocumab组全因死亡率下降约15%。这项ODYSSEY研究巩固了胆固醇理论，首次证明了PCSK9单克隆抗体能降低急性冠脉综合征病人的死亡率。

4 展 望

PCSK9-LDLR是血脂代谢中的一个重要通路，进而科学家们研发了PCSK9抑制剂。PCSK9单克隆抗体在Ⅱ期及Ⅲ期临床试验中显示出强大的降脂疗效，无论是联合他汀类药或依折麦布治疗抑或单一治疗均可以显著降低LDL-C水平。其2周1次或者4周1次的皮下给药可以提高病人依从性。目前未发现PCSK9单克隆抗体的严重不良反应，但是PCSK9单克隆抗体观察时限较短，长期安全性还有待验证。PCSK9单克隆抗体长期使用过程中是否会产生免疫原性问题有待进一步追踪。

现阶段他汀类药为治疗ASCVD的基石，PCSK9单克隆抗体在全球范围推广应用仍需有更多证据支持。目前Evolocumab已在中国上市，期待能给中国的家族性高胆固醇血症病人带来福音。