以四肢无力为首发症状的桥本脑病1例报道

桥本脑病(Hashimoto encephalopamy，HE)是一种与桥本甲状腺炎相关，且伴有血清抗甲状腺过氧化物酶抗体和(或)抗甲状腺球蛋白抗体增高的脑病，其临床表现多种多样，缺乏特异性，可伴脑脊液蛋白轻度升高，脑电图表现为弥漫性慢波，皮层类固醇激素疗效较好。该病最早由Brain等[1]于1966 年首次报道，目前国内关于该疾病的报道较少，现将我院收治的1例病例资料报道如下，并结合文献进行分析和讨论。

1 资 料

病人，女，67岁，以“四肢无力7 d”为主诉于2018 年3月1日收入山西医科大学第二临床医学院内分泌科。病人于2018 年2月24 日如厕后感四肢无力，无法行走，需人搀扶，伴嗜睡、反应迟钝、怕冷、疲劳、体重增加，无肢体感觉、意识、言语障碍、口角歪斜，发病以来，病人精神可，食欲欠佳，二便正常，体重增加。既往有“类风湿性关节炎”病史15余年，间断服药百痛消；既往“高血压病”2年，间断服用硝苯地平缓释片20mg，1次/日，美托洛尔2.5 mg，1次/日。查体：体温36.2 ℃，心率61次/min，呼吸20次/min，血压128/74 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，内科体检：甲状腺未及明显肿大及肿块，心肺腹未见异常，双下肢轻度水肿。病人主要临床表现为四肢无力，伴嗜睡、反应迟钝、怕冷、疲劳、体重增加，查体见双下肢轻度水肿，初步考虑甲状腺功能减退症的可能性较大，但结合既往有类风湿性关节炎病史，尚不除外风湿性相关疾病所致可能，完善甲状腺功能、甲状腺抗体、甲状腺彩超及风湿相关等检查。检查结果， 红细胞沉降率：30 mmol/h；血同型半胱氨酸22.4 μmol/L；肾功能：尿素8.12 mmol/L，尿酸381.20 μmol/L；甲状腺功能：促甲状腺素>100.00 mU/L，游离甲状腺素4.74 pmol/L，游 离 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸3.67 pmol/L；甲状腺相关抗体： 抗甲状腺球蛋白抗体274.80 U/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体640.00 U/mL；风湿四项：ANTI-CCP176.30U/mL；类风湿筛查：a-CCP627.8RU/mL，Anti-MCV50.7 U/mL；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，甲状腺双叶高回声结节(TI-RADS3类)，双侧颈部淋巴结可见；胸部CT示：双肺间质性炎症，肺气肿；余化验均未见异常，结合甲状腺功能、抗甲状腺抗体异常及甲状腺彩超检查，临床诊断“原发性甲状腺功能减退症”。予以左甲腺素钠片每次75 μg，2次/日，输注左卡尼汀及硫辛酸治疗6 d后，病人仍四肢无力、精神差、应答无力、反应迟钝、表情淡漠、交流少，遂于3月4日转入我院神经内科，神经系统查体：精神差，谵妄状态，言语含糊，颅神经检查未见异常，运动系统：左侧肢体肌力3级，右上肢肌力3-级，右下肢肌力2级，肌张力正常，指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验及闭目难立征无法配合，感觉系统：四肢深浅感觉对称，四肢腱反射(++)，右侧巴氏征(+)，脑膜刺激征(-)。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分11分，结合病人有高血压、高同型半胱氨酸及高尿酸高危因素，为除外脑血管疾病，进一步完善头颅核磁示右侧小脑半球、基底节区及左侧丘脑脑梗死(急性期)，双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区缺血灶、梗死灶。老年性脑改变。副鼻窦炎。诊断“急性脑梗死原发性甲状腺功能减退症”，予以抗血小板聚集、改善脑循环、清除自由基、保护脑组织等治疗，治疗约1周后病人逐渐开始出现思睡、胡言乱语及左上肢摸索症状，但病人的神经功能缺损症状与右侧小脑半球、基底节区及左侧丘脑梗死灶明显不符，考虑不除外合并其他脑部疾病可能，完善脑电图检查：轻度异常脑电图，右侧导联可见弥漫性慢波及尖慢波；余脑脊液、肌电图、颈椎核磁等化验未见明显异常。结合病人临床症状、体征及抗甲状腺自身抗体增高，脑电图可见弥漫性慢波及尖慢波，无法用脑血管、颅内感染等其他疾病解释病情，故临床考虑“桥本脑病”，遂予常规治疗甲状腺功能减退症(左甲腺素钠片每次50 μg，1次/日)外，给予丙种球蛋白22.5 g/d，静脉输注(连用5 d)，甲泼尼龙治疗7 d后(500 mg/d，静脉输注，3 d；250 mg/d，静脉输注2 d；125 mg /d，静脉输注2 d)，病人思睡及左上肢摸索症状明显好转，偶有错认、虚构现象。复查甲状腺功能示各项指标较前有所下降，于2018年3月22日出院。

病人影像学资料见双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区多发斑点状、片状长T1长T2异常信号影，T2FLAIR部分呈高信号，部分呈中心低边缘高信号，边缘模糊，右侧基底节区、左侧丘脑、右侧小脑半球可见多大点状长T1长T2异常信号影，T2FLAIR呈稍高信号影，DWI上都呈高信号影。病人影像学资料见图1。

图1 病人影像学资料

2 讨 论

HE是一种与自身免疫性甲状腺炎相关的激素敏感性脑病，好发于45～55岁[2]，其确切发病机制尚不清楚[3]，临床表现多以卒中样发作、精神症状、癫痫及痴呆多见，但缺乏特异性，实验室检查可见血清及脑脊液甲状腺自身抗体增高，尤以抗甲状腺过氧化物酶抗体增高(80%～100%)[4]，可呈数倍、数十倍至数百倍不等，有学者认为抗体滴度会随着病情的好转而随之下降，但也有学者认为二者并无确切的相关性，其抗体滴度的高低只是反映自身免疫反应的一个生物指标而已，但目前比较肯定的是甲状腺自身抗体的增高对该病的临床诊断至关重要[5]，另外，该病尚可合并临床或亚临床甲状腺功能降低，也可见于甲状腺功能正常的病人，脑电图可见背景活动弥漫性减慢，头颅影像学检查缺乏特异性，治疗尤以糖皮质激素为首选药物[6]，通常以500～1 000 mg/d开始治疗，梯度式逐渐递减，持续1～6周。对于对糖皮质激素抵抗或病情严重的病人，激素可联合静脉注射免疫球蛋白或血浆置换治疗。此外，还有其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、环磷酰胺和利妥昔单抗也可用于本病。

目前对此病报道相对较少，本例病人临床表现以四肢无力为首发症状，临床上需要与以下几种疾病相鉴别。①脊髓炎，本例病人有病变水平以下的运动、感觉及自主神经功能障碍。以四肢无力为首发症状，但无感觉障碍，大小便无异常，且颈椎核磁未见异常，故除外脊髓炎病；②神经白塞病，临床特点除口腔黏膜阿弗他口腔炎、眼葡萄膜炎和外阴部痛性溃疡三大特征外，会伴发神经系统损害症状。临床分型有多种类型，包括脑膜脑炎型、脑干型、脊髓型、脑神经瘫痪型等。本例病人虽有四肢无力症状，曾患类风湿性关节炎病，化验示：红细胞沉降率、尿素、尿酸、ANTI-CCP、a-CCP及Anti-MCV均偏高，但无口腔、生殖器溃疡等病史，且未见白细胞增高，脑脊液未见细胞数、蛋白含量及γ球蛋白增高，暂不支持该病；③吉兰-巴雷综合征，又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。多数病人起病前有前驱感染史，常以四肢远端对称性无力为首发症状，可伴感觉障碍及自主神经功能损害。脑脊液可见典型的蛋白-细胞分离现象。本例病人虽以四肢无力为首发症状，但起病前无发热史，且脑脊液无蛋白-细胞分离现象，暂不考虑；④运动神经元病：其临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹和锥体束征，但感觉系统和括约肌功能通常不受累，肌电图可见典型的神经源性损害。本病人虽以四肢无力为首发症状，查体示右侧巴氏征(+)，但无肌萎缩、肌束颤动、饮水呛咳、吞咽困难等病史，且肌电图未见神经源性损害，可除外该病。此外，本例病人有明显的精神类症状，尚需与感染性及自身免疫性脑炎相鉴别，但病程中无前驱感染史，查体示脑膜刺激征(-)，头颅核磁DWI上未见沿皮层走形的异常带状高信号影，腰椎穿刺脑脊液常规生化检查、墨汁染色、血需氧+厌氧、分子生物学实验、自身免疫性抗体和14-3-3蛋白等检查均未见明显异常，脑电图未见特异性周期性同步放电的三项波，故排除。

分析此病病人特点，发现在整个诊治过程中虽然没有延误治疗，但还是忽略了一些重要线索。病人为老年女性，既往有类风湿性关节炎病史15余年，化验示：红细胞沉降率、尿素、尿酸、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、ANTI-CCP、a-CCP及Anti-MCV均偏高，已经可以提示病人体内存在着免疫系统的异常，但因病人主要突出症状是四肢无力伴精神类症状，并无发热、皮疹、肌痛、关节变形等症状，且这些指标在临床上无特异性，没有很大诊断意义而未引起重视。另外，以上异常指标均提醒临床应该想到免疫相关性疾病的可能，在诊断尚未明确之前及早进行免疫干预治疗对阻止疾病进展、减少后遗症有重要的作用。

在临床上遇到出现神经功能缺损症状，应注意追问是否有甲状腺病史，同时检查甲状腺功能，无论甲状腺自身抗体是否增高，当临床表现无法用其他疾病解释时，均应考虑有HE的可能性。另外尚需进一步完善脑电图、脑脊液、头颅CT或磁共振(MRI)等相关检查，除外感染性、代谢性及中毒性和副肿瘤性自身免疫性脑病等其他疾病，该病早期，积极予以大剂量激素冲击联合静丙球治疗后通常会得到较理想的疗效，大多数病人预后较好，但仍有少数可复发。由于目前该病在临床中相对少见，且其缺乏统一的诊断标准，故很多临床医师对此病缺乏充分的认识，极易造成误诊或漏诊。因此，在临床中应详细采集病史、认真查体，早期完善相关血液、脑脊液、磁共振等检查，以更好地认识本病而避免误诊及过度治疗，进而加强临床医生对该病的认识。