神经外科护理敏感指标体系的构建

林曼蕾

目前临床上治疗颅脑外伤患者有效的治疗手段为开颅手术[1-3]。但开颅手术存在脑神经及功能被损伤的风险，临床上多表现为行动障碍、认知障碍等，如不能及时得到治疗将严重危及患者身心健康。本文主要根据神经外科患者的特点，应用德尔菲专家函询手段建立围手术期护理安全评价指标体系[4]，旨在降低患者护理安全风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年9月至2019年3月来自各省神经外科的专家80名，纳入标准[5]：所选取的专家均可主观填写有效问卷；对咨询积极主动配合；从事相关领域工作超过五年；具有中级以上职称，本科以上学历；为护理质量控制、临床护理、护理管理、神经外科临床领域的技术人员。排除标准[6]：无临床经验医师；对问询有所隐瞒，不能给予积极配合；相关工作年龄低于5年；无相关工作资格者。

1．2 成立专业研究小组 研究小组由从事临床一线护理工作的7名护士组成，其中主任护师1名，副主任护师1名，主管护师5名。学历均为本科。其中1名获得省神经外科专科护士资质。7名成员年龄32～47岁。

1.3 准备工作 小组成员进行文献筛选检索并对信息分级处理。应用证据评估工具进行证据评价，工具来自约翰霍普斯金循证护理实践(JHNEBP)模型，建立护理敏感指标体系中的初级条目池，包括一级考核护理的质量、专科护理情况，护理管理情况、患者的安全。二级考核项目包括术中压力性损伤、切口或导管感染、非计划性拔管；输血安全、安全转运与交接、手术安全核查；并发症干预、术中体温控制、液体管理、动态评估；入院评估、术前准备、跨专科护理会诊、有效进食、患者贵重物品管理、早期康复、出院宣传教育或延续护理共16项。三级考核项目：结构指标包括床护比、护患比、不同级别护士配置、执业环境等；过程指标包括护理过程，正确洗手率、备皮方式准确率、引流管标识明确等；结果指标护理质量指标、患者安全指标、专科护理指标、护理管理指标4种护理质量敏感性指标。根据文献筛选检索并对信息分级处理结果，建立护理敏感指标体系中的初级条目池中包括3个等级，一级考核项目共四项。二级考核项目共16项，三级考核项目共61项。

1.4 两轮专家函询 在初次建立敏感指标体系时需要组织医院主治专家进行完善，按照专家给予的各项意见对其进行全面改善。在进行第二轮咨询时，将精神健康、患者满意度等纳入到评定患者护理敏感指标当中，在此次研究当中还应用了多种思路，本研究主要是将护理程序作为主线，全面开展各项过程护理服务。在实际实施期间需要全面开展护理诊断和护理评估技术，这样能够有效评估家庭和社会支持系统，制定针对性的护理措施，在确定护理方案时需要与主治医师交流，在实际护理方案时需要将护理解决敏感指标作为重要依据，全面按照治疗、教育指导、个案管理、程序以及检测等方面给予患者优质护理。患者在出院1个月后进行门诊随访，专科护士随访以及研究小组随访等。专科护理小组当中的护理人员需要具备一定资质，并且能够为患者提供高效、优质的护理延续性护理。根据Liker 5点分级法，对一级、二级、三级的考核项目进行评分，1分为不重要，5分为很重要，进行分级评分。根据函询的专家组成员提议，由神经外科工作经验出发，提出相关的见解与意见。向专家发放问卷并回收有效问卷。专业研究小组人员以面对面或发邮件等方式向函询的专家组成员发放函询问卷，专家组成员认真填写问卷后在20个工作日内将问卷收回。发回前与专业研究小组人员提前沟通，排除填写不完全、不完整问卷，确保函询问卷准确回收。研究小组成员根据问卷的内容与函询专家及时有效交流，确保函询问卷的有效性。

1.5 观察指标[7]分析专家态度、专家权威程度、专家意见协调一致性及神经外科围手术期护理敏感指标体系结果。专家意见协调一致性首先计算专家方案结果，求出变异系数，变异系数就是说明评价的流动程度即协调程度。其变异系数越小，专家们的协调一致性就越高。

2 结 果

2.1 函询问卷回收率与填写完整性分析 通常情况下回收概率≥50%。本次研究中首轮函询问卷的回收概率为100%，问卷内容的填写为100%完整；次轮函询问卷的回收率为100%，问卷内容的填写为97%完整。代表两轮专家函询的医护人员态度积极，见表1。

表1 函询问卷回收率与填写完整性分析(%)

2.2 专家权威程度 正常情况下专家提出的建议具有较高的权威性时专家权威值≥0.70。本次研究中首轮函询问卷专家权威值为0.798，次轮函询问卷专家权威值0.813，代表两轮专家函询的专家权威程度较高。

2．3 专家意见协调一致性分析 专家意见协调一致性根据Kendall’W方法进行评分，得分越接近1则代表专家意见协调一致性越高。CV值低则代表专家的意见一致。第一轮Kendall’W大于第二轮，第二轮专家函询CV小于第一轮，见表2。

表2 专家意见协调一致性分析

2．4 建立神经外科围手术期护理敏感指标体系 第一轮函询专家设定二级评价指标3项，除去二级评价指标两个项目，取出三级评价指标5项，修改二级评价指标3项，修订三级评价指标5项。第二轮专家函询修订二级评价指标3项，去除三级级评价指标1项。最终形成神经外科围手术期护理安全敏感评价指标体系包括一级评价指标;二级评价指标本次研究邀请的函询专家均来自神经外科护理专家，构建的评价标体系兼顾护理管理角度的敏感性及临床一线的可测性。

3 讨 论

护理安全表示患者在神经外科围手术期间，可以有效防止手术所导致的死亡或生理上的缺失。神经外科患者多为急性发作性脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等，开颅手术是其有效的治疗手段[8-10]。但开颅手术存在使患者脑神经及功能被损伤的风险，临床上多表现为行动障碍、认知障碍等，如不能及时治疗将严重危及患者身心健康[11-12]。患者在实行神经外科围手术期间被建立护理敏感指标体系可从科学的角度有针对性地对可能出现的风险进行有效预防。

结果显示，建立神经外科围手术期护理敏感指标体系，两轮专家函询的医护人员具有较高的权威性并态度积极，专家意见协调一致性高[13]。对患者在实行神经外科围手术期间建立护理敏感指标体系可从科学的角度有针对性的对可能出现的风险进行有效预防,从护理质量指标、患者安全指标、专科护理指标、护理管理指标4个敏感指标方面对患者发生术中压力性损伤、切口或导管感染、非计划性拔管等风险进行预警，按照护理安全问题发生率从高到低初步拟定出18项神经外科护理安全质量敏感性指标，包括指标的内涵，计算公式及数据收集方法。护理工作人员根据敏感指标的变化观察整个护理管理工作内容上的变化，即观察导管感染概率、患者安全指标即跌倒受伤率以及护理工作中专科护理指标与护理管理指标，约束患者非计划性拔管、切口污染等风险评估时间以及对重点护理患者进行处理。使临床护理人员可以更加直观地使用各指标，以期准确测量其护理质量，从而发现问题，预警提示有不良反应的发生，医护人员需根据患者的实际情况进行前馈管理，找到问题源头及时解决，有效降低神经外科手术给患者带来的负面影响，在一个区域内，如果区域内的医疗机构都按统一口径汇集敏感性指标，那么，通过测量各个指标平均值和变异度来衡量这个区域总体的护理质量情况。在医院层面，可以利用敏感性指标进行护理单元之间、同一单元不同时期之间质量的比较，以发现异常问题，及时采取应对措施，具有较高的临床价值。