1例乙肝肝硬化失代偿期伴下肢丹毒的护理

梁新颖， 高 飞， 王 欢， 许 娟

(河南省人民医院感染科 郑州大学人民医院 河南大学人民医院，郑州 450003)

肝硬化是一种慢性疾病，可由多种原因引起，早期可无症状，后期出现多种并发症[1]，主要病理改变为广泛肝细胞坏死、纤维组织弥漫性增生、肝细胞再生结节以及假小叶的形成[2]。预后差，病死率高，对患者身体健康及生活质量造成严重影响[3]。丹毒是一种发生于皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症，主要病原体是B型溶血性链球菌，由皮肤或者皮肤黏膜侵入淋巴管导致，局部表现为皮肤红肿、热痛，患者也可能出现发热或头痛等全身症状，局部症状可能发生在下肢或面部[4]。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是用生物膜包裹的内含海藻盐泡沫敷料贴补皮肤缺失创面的引流设备，其形成一个密闭不漏气的空间，连接负压吸引器通过调节负压的大小促进缺失创面愈合的一种治疗办法[5]。肝硬化和丹毒都属于慢性疾病，治疗时间长且愈后差，护理难度大，给医务人员带来了困扰。河南省人民医院感染科于2018年10月7日收治了1例乙型肝炎(乙肝)肝硬化失代偿期合并下肢丹毒的患者，现将其护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者男，53岁，因“左下肢红、肿、热、痛1周”于2018年10月7日门诊以“肝炎后肝硬化、足软组织感染”收入该科。患者入院时神志清楚，体温：37.4 ℃，脉搏：93次·min-1，呼吸：22次·min-1，血压：129/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。既往有肝炎史16 a，脾切除史16 a。体格检查：皮肤黏膜轻度黄染，左下肢和左脚发红，双足皮肤粗糙，部分可见结痂，左足背可见2 cm线状破口，流出淡黄色液体。血常规：白细胞(WBC)：26.20×109·L-1,(血红蛋白)HGB：93.0 g·L-1，红细胞(RBC)：2.58×1012·L-1。谷草转氨酶(AST)：49 U·L-1，白蛋白(ALB):18.0 g·L-1，总胆红素(TBIL)：96.4 μmol·L-1。凝血功能示：凝血酶原时间(PT):18.3 s,PT%:54%,降钙素原定量5.05 μg·L-1。肝脏硬度(KPA)：23.5。排除禁忌证，分别于2018年10月11日及10月13日行“血浆置换+血液滤过”及“血浆置换”治疗，给予抗病毒、抗感染、保肝降酶类药物，改善血液循环和其他对症治疗，以及多次输血以改善贫血和凝血。住院期间，患者体温36.6～39.9 ℃，遵医嘱给予哌拉西林钠他唑巴坦钠积极抗感染治疗。患者左足重度水肿，左侧踝部水肿溃烂处间断渗出淡黄色清亮液体，住院期间使用质量分数0.9%氯化钠溶液冲洗溃烂面，用棉签蘸取烫伤膏局部涂抹，凡士林油纱覆盖保护创面，外用棉垫包扎，但效果欠佳。于2018年10月22日在全身麻醉(全麻)下行“左足踝部脓肿切开扩创+VSD安装术”，于10月29日在全麻下行“左足踝部扩创+取皮植皮+VSD安装术”，术后患者左踝部创面由VSD生物膜覆盖，持续应用负压吸引，使用预防感染类药物，患者左下肢发红和肿胀基本消退，伤口愈合良好，无发热现象。患者于2018年11月6日病情好转出院，住院30 d。

2 护理

2.1 严密监测生命体征变化 ①密切观察患者生命体征 由于感染患者易反复发热，给予每6小时测1次体温，为了提供一个动态的变化，应准确记录患者呼吸、脉搏、血压及体温的波动。②观察患者左小腿皮肤情况，测量小腿腿围，触摸皮温及软硬度变化。③观察患者管路情况，有无堵塞，固定是否良好，有无渗出。④关注患者情绪变化，注意心理健康。

2.2 发热护理 肝硬化使患者的免疫因子减少，ALB水平降低，其肝功能越差时，感染和上消化道出血的发生率越高。由于感染，患者的身体会出现应激性体温持续升高。该患者在住院期间，体温36.6～39.9 ℃，当患者体温未超过高热体温时，给予物理降温，如用温热的毛巾擦浴、医用冰袋等，嘱咐患者多饮水，适当增加或减少衣物。体温在38.5 ℃以上时，按照医嘱给予地塞米松或消炎痛栓降温，同时给予热毛巾擦拭。由于吲哚美辛栓会使患者出汗较多，嘱其饮水量在1 000 mL以上，防止虚脱，嘱患者及时更换潮湿的病号服、被褥。用西砒氯铵(爱诺天健)含漱液，每日3次口腔护理，防止口腔内真菌感染。

2.3 皮肤护理

2.3.1 基础皮肤护理 由于乙肝肝硬化失代偿期的患者蛋白水平普遍较低，腹部膨隆，全身严重水肿且营养欠佳，均为易发生压疮的高危因素。患者入院后一直处于被迫右侧卧位，且ALB水平较低，给其使用气垫床以减轻皮肤受压面积，每班交班时给予患者易受压部位预防性涂抹赛肤润液体敷料，避免压力性损伤的发生。保持床位无皱褶，避免局部刺激。鼓励患者适当活动防止下肢血栓形成。嘱患者温水洗浴和无刺激沐浴用品，使用保湿霜减轻皮肤干燥及瘙痒，勿搔抓，以免皮肤破损引发感染。由于肝病患者ALB含量低，皮肤脆弱，不利于溃疡愈合，根据医生建议输注ALB，以增加体内蛋白质含量。

2.3.2 取皮区皮肤护理 临床上约99%的皮肤移植患者取自己的皮肤，可以有效防止身体产生免疫抑制反应，提高皮肤移植存活率[6]。然而，在患者自己的皮肤被切断后，供体部位皮肤的完整性也受到破坏，可能导致多种并发症，严重时对患者的生存质量产生影响。该患者为腹部取皮，纱布包扎后，由于腹部张力较大，护士在伤口上加压包扎，嘱患者制动以避免由活动引起出血。每隔几个小时帮助患者翻身，下肢垫上柔软的枕头抬高，以确保受影响的区域不受压力和皮肤的影响。

2.3.3 丹毒局部皮肤护理 患者左足重度水肿，左侧踝部水肿溃烂处间断渗出淡黄色清亮渗液，给予质量分数0.9 %氯化钠溶液冲洗溃烂面，烫伤膏涂抹患处，凡士林油纱覆盖保护创面，棉垫包扎于外层，换药3 d后，效果欠佳。更换换药方式，给予汇涵术泰喷洒创面，汇涵术泰可以灭菌使伤口快速愈合，促进皮肤细胞增生并保持创面不受感染，外层常规包扎，隔日更换纱布。

2.4 特殊饮食护理 肝硬化患者须戒烟戒酒、忌食过硬食物如坚果类。饮食以清淡为主，进食高能量、维生素多、优质蛋白质的软食，如蔬菜粥、粗粮米粥、软面包等，多食新鲜水果蔬菜，忌荤腥、油腻油炸硬食。每顿不易过饱，建议少食多餐及夜间加餐，减少腹胀，缓解便秘。注意饮食和营养，以提高机体免疫力，避免肝脏进一步硬化，提高肝功能，促进机体代谢。

2.5 管路维护

2.5.1 人工肝深静脉置管护理 密切观察患者右侧颈内静脉导管的固定，暴露长度和使用情况，保持黏性敷料(IV3000)无卷曲，置管处无渗出，每周换药1次，如发现局部出血、敷料卷边破损，需及时更换。 在每个班次交班期间，要观察管路穿刺部位有无红肿、血液外渗、缝线脱落等。发现异常及时拔除，预防深静脉置管感染的发生，并告知患者翻身时注意保护插管部位，以免导管脱出。患者于2018年10月17日治疗结束拔管，穿刺处和周围皮肤用无菌换药包消毒，以螺旋的方式将管拔出，并立即按压拔管处至少30 min预防出血，未见渗出。

2.5.2 VSD引流管护理 严密观察负压吸引出来的液体颜色及性质，正常为清晰透亮的淡红色，如发现鲜红色时应检查置管处是否出现活动性出血，严重时及时告知医生处理。严密观察受皮区血液供应和有无压迫性溃疡，指导患者在床上运动锻炼，促进患者康复。研究[7]表明，使用质量分数0.9%氯化钠注射液持续或间断冲洗可有效避免管路堵塞，在交接班时重点查看患者VSD引流管是否有堵管现象，生物膜处有无漏气。加强患者心理护理，消除紧张情绪。患者在治疗期间，在护士的精心护理下，未发生堵管及出血现象。

2.6 心理护理 由于患者之前已行脾切除术且肝炎后肝硬化，入院时心理压力大，护士及时给予患者心理疏导，告知患者疾病的发生、发展和结果[8]。失代偿期患者病死率高、预后差的原因与其并发症的发生率高有关[9]。研究[10]表明，给予患者个性化护理可改善患者的心理状况，提升患者的配合度。患者因腿部肿胀而感到不便，需要由家人照顾，并且因不了解疾病而焦虑和悲伤。护士必须认真专业地解释疾病的原因以及与治疗有关的知识和注意事项。认真聆听患者心理感受，引导患者正确勇敢面对疾病。嘱咐家属给予患者更多的支持和鼓励，一起渡过难关。

2.7 出院指导 提供有效的抗病毒治疗是改善乙肝肝硬化非常重要的措施。肝硬化是无法治愈的慢性病，病程较长，丹毒病程也较长，目前只能靠保肝及抗生素类药物治疗，严禁不按医嘱服药或私自停药[11]。患者出院时医护人员应告知患者自行停药和不按时服药的严重性，督促患者按医生要求服药。只有持续性的、长期的治疗才会达到良好的治疗效果，如患者间断治疗或中途放弃治疗，只能加重病情[12],影响预后。保证一定量的优质蛋白质软食，多饮水，定时排便。告知患者及其家属出行小心，防止跌倒，在医院外2～3 d换药1次，保持伤口清洁。保护皮肤移植区域，避免烫伤和烧伤。 按一定时间规律再次检查，不适随诊。

随着患者疾病的进展，在院期间可能出现相对严重的症状，患者心理压力及经济负担均加重，护士需用扎实的理论知识和认真负责的态度,及时与患者及家属沟通，实时了解患者的心理变化，患者焦虑时及时给予帮助，使患者有信心继续治疗，在饮食、用药和病情观察方面多与患者及家属沟通指导，取得患者及家属信任，加快疾病恢复。在临床护理中应多运用预见性护理干预，预防并发症发生，降低患者痛苦，缩短住院时间，为患者提供更优质的多元化专科护理服务。