1例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者行肺动脉球囊扩张术的护理

许莎 黄菊九 崔英

作者单位：430000 武汉市 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科(许莎，黄菊九)，北京朝阳医院呼吸与危重症医学科(崔英)

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是在深静脉血栓形成反复脱落的基础上肺动脉反复栓塞或者血栓不能完全溶解，导致血栓机化，使肺动脉狭窄、闭塞，最终导致慢性持续性肺动脉高压和肺通气/血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭[1]。当平均肺动脉压(mPAP)>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者5年生存率为30%;若mPAP>50 mmHg，则5年生存率降至10%。肺动脉球囊扩张术(BPA)具有独特优势，是一种创伤小，适应证更为广泛的介入方法，其原理是通过扩张狭窄或闭塞的肺动脉，改善肺动脉的血流灌注，降低肺动脉压力，从而改善右心功能[2-4]。日前，我院通过肺动脉球囊扩张术成功救治1例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，52岁，因“1月前劳累后突发心悸，活动后胸闷气短”于2019年11月24日入院。查体：血压108/67 mmHg，口唇发绀。血气分析示：pH值7.46，PO253 mmHg，PCO240 mmHg，SPO289%。查血BNP 347 pg/ml，心肌肌钙蛋白0.02 ng/ml，肌酐75.8 μmol/L，INR 3.01，ACT 30.7 s。入院诊断：经慢性血栓栓塞性肺动脉高压心脏射频消融术后，患者8年前因不明原因气短经检查CTPA提示左右肺动脉可见血栓，肺动脉高压，予以华法林、欣康、尼莫地平等治疗。7年前来我科查肺动脉收缩压94.9 mmHg，考虑慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),加用利奥西胍。2年前因房扑行射频消融术。1年前行右心漂浮导管示PAP 112/42(65)mmHg,分别于2018年6月22日、2018年9月4日、2018年10月26日、2019年8月23日4次行肺动脉球囊扩张术，其中第2次术后出院后突发心悸，心电图提示室上速，予以利尿，胺碘酮降低心率后逐渐缓解。第3次术后出现心律失常，给予胺碘酮、地高辛等治疗后好转。术后服用利伐沙班抗凝。2个月前因牙龈出血自行停用利伐沙班改为华法林抗凝，监测国际标准化比值(INR)达标。1个月前患者劳累后突发心悸，次日再次出现活动后胸闷气短，平地行走300 m则可诱发，为改善症状预行第5次肺动脉球囊扩张术。自发病以来，饮食可，夜眠不佳，偶有情绪低落，大便干燥，体力下降。入院第12天行肺动脉球囊扩张术，扩张前PAP 113/30(58)mmHg,扩张后110/31(60)mmHg，术后出现快速心律失常，心衰加重，给予胺碘酮控制心室率，地高辛强心，呋塞米利尿等治疗后好转。入院16 d后胸闷气短症状明显缓解，生活质量评分提高，6 min步行实验由300 m延长至780 m，可出院。出院后继续抗凝(利伐沙斑)，利尿(速尿)，靶向药物(利奥双胍)治疗。出院随访INR达标，继续规律服药。

2 护 理

2.1 术前护理 训练患者床上使用便器。备好急救药物。术前停用抗凝药：华法林或新型抗凝药如立法沙班术前需停用3～4 d。低分子肝素钠于术前6 h停用。给患者介绍手术流程、术中配合、术后注意事项。

2.2 术后护理 (1)床上平卧位制动4 h，股静脉穿刺处加压包扎8 h，观察足背动脉搏动、皮温、皮色，12 h后方可下床活动。活动前床上平卧30 s、床上坐30 s、床边站30 s，若无头晕等不适方可活动。密切观察股静脉穿刺部位有无渗血、淤紫，若有，要调整或停用抗凝药。(2)观察患者神志、生命体征，心电监测24 h，按需吸氧。(3)术后2 h继续低分子肝素抗凝，监测INR值，根据目标值调整剂量。(4)水化治疗。静脉滴注0.9%生理盐水500～1000 ml，速度为60 ml/h，直至术后24 h可停用。观察患者尿量，给予利尿剂静脉注射，促进造影剂的排出。术后第2天查复肾功能。(5)饮食。观察患者有无恶心、呕吐等症状，若无不适主诉，1 h后可进食。

2.3 心律失常的护理及预防 球囊血管成形术主要并发症有再灌注性肺水肿及肺血管破裂[5]，常见并发症为心律失常、胸痛、肾功能障碍等[6]。该患者术后曾2次出现严重心律失常，立刻实施心电监护,建立大血管静脉通路,使用改善患者心血管循环的药物。患者需绝对卧床休息,以减少心肌耗氧量。给予有效吸氧，遵医嘱给予急救药物,并动态观察心率、心律及血压的变化。口服强心药时监测脉率，小于60次/min需停用。护士应注意患者主诉，出现恶心呕吐，黄绿视等不良反应时要通知医师及时调整用药。控制输液速度在20～30次/min。另外应避免诱发因素：如饱餐，受凉，情绪激动及用力排便。当患者出现如脉搏细速、面色苍白、四肢发凉、烦躁、脉压差小,应立即通知医师组织抢救[7]。护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻其疼痛及不适。

2.4 心理疏导结合家庭支持干预 患者病程长达8年，费用高达100多万，无工作，几次发生晕厥及严重心律失常，身心负担俱重。因此对患者进行心理疏导结合家庭支持系统干预十分必要。方法如下：入院后要求患者填写焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、社会支持评定量表(SSRS)。评估患者心理状况，观察患者有无情绪低落、悲观厌世、自杀等情绪，有无异常语言、哭泣行为。耐心倾听患者诉求，与其建立良好的护患关系，鼓励其抒发自身的感受，以抑制负性情绪和思维，帮助其树立战胜疾病的信心。鼓励患者参加工娱疗活动，转移注意力，指导患者听音乐、深呼吸、静坐、有引导的想象、肌肉放松等以减轻焦虑。家庭支持干预：鼓励家属积极参与患者的护理过程。

2.5 抗凝药及靶向药用药指导 (1)抗凝药。使用抗凝药物期间需监测凝血指标；华法林用药期间需定期监测INR,目标值2～3，严格遵医嘱用药。出院后第1～2周复查，2次/周。第3～4周，1次/周。第2月，2次/月。第3个月后，1次/月。剂量调整后重复以上步骤。抗凝期间观察口腔、牙龈、鼻腔、眼睑有无出血，大便颜色是否发黑。避免创伤和出血；若出现出血现象要及时就医调整药物，严禁擅自改变。利伐沙班用药期间易引起消化道出血，注意观察大便颜色。服用抗凝药期间须注意饮食，比如绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K的绿色蔬菜，会削弱华法林的疗效[8]。大蒜、鱼油、芒果与华法林一起食用时，会增加其抗凝效果，需减少用药。(2)靶向药物。患者长期服用利奥西呱，应注意症状性低血压及出血。应控制血压140/90 mmHg以下，若患者不耐受低血压或出现严重头晕应减量。与抗酸药给药间隔时间间隔至少1 h。

2.6 出院指导 出院前要求患者填写《抗凝药物知识调查问卷》，答错的题护士再次讲解直至明白，以加强患者对服用抗凝药的重视，告知患者不能漏服利尿剂、靶向药及抗凝药物，不得擅自调药。合理安排膳食，少吃多餐，避免进食坚果以及过热、过烫或有刺激性的食物；多吃新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。规律生活，按时作息，保持生物钟规律。按时复查，身体不舒适要及时就医。

2.7 延续性护理 我科建立患者微信群，由医护专人管理，患者有问题可随时随地咨询。没有复查或未上传结果的患者，护士通过微信或电话联系。年龄较大或不会上传数据的护士也会电话联系后帮忙上传数据。护士还会定期电话随访，不定期在平台或公众号及微信群里发布健康教育资料，最大限度的将护理服务延伸到院外，实现家庭-医院的无缝对接，为患者提供持续性护理服务。

3 小 结

慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者若无及时的干预治疗,2～3年生存率低至10%～20%[9]。肺动脉球囊扩张术作为一种介入治疗方法,具有创伤小,痛苦轻,安全性高的优点。能降低肺动脉压,改善心脏功能,提高6 min步行距离[10]，改善患者的生活质量。通过护理人员在出院指导、围手术期﹑心理﹑并发症等多方面干预能提高治疗效果。