先兆子宫破裂伴阔韧带破裂1例

刘 津,陶艳玲,刘 巍

(吉林省妇幼保健院 妇产科，吉林 长春130061)

1 临床资料

患者，女，32 岁，因“停经40+1周，发现羊水偏少1日”入院。孕产史：初孕，孕期无毒物、药物、放射线接触史，定期孕检未见异常，无阴道流血及排液，无腹痛及头晕、头痛，既往健康，无传染病史，无手术史外伤史，无输血史，无过敏史，月经史:初潮14岁，月经规律，量正常，无痛经史，26岁结婚，配偶体健。家族无高血压、肾病及糖尿病史。入院查体：体温 36.6℃，心率 87 次/min，呼吸20 次/min，血压 115/70 mmHg，一般状态良，神志清晰，营养状况良好，皮肤无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及，心肺未及异常，腹膨隆，胎心137 次/分，产科情况:宫高32 cm，腹围103 cm，骨盆外测量：髂棘间径23 cm，髂嵴间径26 cm，骶耻外径20 cm，无宫缩，阴道内诊：宫颈容受80%，宫口未开，单胎头位，S=-2。入院彩超：BPD 9.3 cm，FL 7.2 cm，羊水指数6.7 cm，单胎头位，脐带绕颈1周，胎心监护NST满意。入院后给予补液对症治疗，孕40+3周复查羊水指数：9.7 cm，停止补液，孕40+5周规律下腹痛，查宫口3 cm，S=-2，胎方位ROA入分娩室，4 h后查患者宫口 10 cm，S=+2，未见羊水，1 h后患者自行排尿见血性尿液，宫缩持续30 s/间隔2-3 min，子宫体部与子宫下段之间有一轻度环形凹陷，轻压痛，查宫口10 cm，S=+2，未见羊水，胎方位ROA。患者现出现肉眼血尿，产妇下腹痛难忍，下腹部可见病理性缩复环，胎头下降已1 h无进展，告知家属考虑存在先兆子宫破裂及胎头下降停滞，建议剖宫产终止妊娠，但患者及家属知情、理解，同意剖宫产。术中见子宫下段菲薄，羊水量400 ml，色清，徒手入腔，胎儿方位ROA，以手托胎儿娩出一男性活婴，脐带绕颈1周，新生儿阿氏评分1 min 9分，5 min 10分，挤出口鼻腔分泌物，断脐后交台下助产士及新生儿科医师处理，测量胎儿体重：3 600 g。子宫下段后壁见一大小4 cm×3 cm的血肿，近宫体处弥漫性出血，给予缝扎止血，子宫收缩欠佳，估计出血量约1 500 ml，给予按摩子宫、缩宫素、欣母沛局部注射后，子宫收缩较前好转，同时给予备血，输注红细胞悬液3单位，探查子宫左侧阔韧带见大小约6 cm×5 cm破口，肠管及输卵管从破口处脱出，还纳后清拭阔韧带残边，将阔韧带残边对合后，将左侧宫体近边缘及阔韧带边缘间断缝合，术后给予抗生素预防感染、补液及促宫缩对症治疗，恢复良好，术后第7日出院，术后随访未见异常。

2 讨论

2.1 先兆子宫破裂的原因①瘢痕子宫，是近几年来常见原因，剖宫产术术后、子宫肌瘤核除术，尤其是肌瘤较大术中穿透宫腔者，在妊娠晚期或分娩期因子宫腔内压力增高，瘢痕处子宫内膜受损或者破裂，尤其是上次手术术后感染发热，伴子宫切口愈合不良者，产程发动后子宫破裂的危险性会相应增加[1]。②梗阻性难产，如头盆不称，软产道梗阻、骨盆狭窄，胎位异常，均可导致胎先露下降受阻，引起子宫破裂。③子宫发育异常、子宫收缩药物使用不当、子宫动脉栓塞术及多次人流史。④胎盘粘连较重、胎盘植入，如强行剥离胎盘会导致子宫破裂，出血较多。臀位助产及产钳助产操作不当也可引起子宫破裂[2]。患者出现先兆子宫破裂前可伴有一定征象，临床表现为子宫下段压痛、病理性缩复环、血尿及电子胎心监护异常[3]，本例患者除胎心异常外，其他三种典型特征均有出现，考虑与梗阻性难产有关。产妇进入第二产程后，产程无进展，胎儿下降停滞，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，形成病理性缩复环，随着病情进展压痛明显；胎头压迫膀胱充血，形成血尿。如分娩过程中出现血尿及血性羊水，考虑病情比较严重[4]，一旦诊断先兆子宫破裂，在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，应尽早手术处理，以免延误抢救时期。如进展至子宫破裂，子宫破裂口边缘整齐，产妇有生育要求，同时无感染及失血性休克的症状，可考虑行子宫破裂口修补术，但对于子宫破口大、边缘不整齐，伴有发热、血象异常等严重的感染症状，考虑行子宫次全切除术，术中同时探查膀胱、输尿管、宫颈和阴道是否受损，如有裂伤进行修补术。

2.2阔韧带破裂血肿可见于阔韧带妊娠破裂、剖宫产手术并发症、生殖道裂伤。剖宫产术中切口位置过高或过低、胎头高浮或与骨盆嵌顿紧密、胎方位异常[5]、胎儿体重过大等均可引起切口向子宫两侧撕裂，可延伸至阔韧带,导致静脉血管破裂出血，出现阔韧带血肿，出血量大可延阔韧带后叶渗向腹膜后，出现腹膜后血肿，严重时可能出现失血性休克[6]。如阔韧带出现血肿，应打开阔韧带前叶，明确出血点，及时进行缝扎止血，清理血块[7]，给予血肿腔引流，术后予以抗感染治疗，必要时可行子宫动脉结扎术及本子宫动脉栓塞术，本案例阔韧带破裂考虑与第二产程试产时间长，导致子宫下段组织水肿，质脆，胎儿位置低，手术难度大，子宫左侧切口浆膜层向阔韧带裂伤所致，虽术中并未出现阔韧带血肿，但应引起重视，加强手术操作技巧培训，必要时选择纵切口，胎头娩出时空间更大，不易引起子宫切口撕裂[8]，提高分娩安全性，减少阔韧带破裂及血肿的发生。