每日唤醒镇静策略应用现状及其影响因素的研究进展

赖秀华 赖翠薇 刘小川 黄春萍 邓荣辉 王雅抒

(广东省梅州市人民医院，广东 梅州 514000)

机械通气是ICU重症患者的重要治疗手段，重症患者往往处于应激状态，常出现烦躁和谵妄等症状，从而无法有效配合机械通气，出现人机对抗。多项研究[1-5]表明，适度镇静可提高机械通气的有效性和安全性，增加患者舒适度；而过度镇静不仅影响临床病情判断，更与ICU患者机械通气时间、住ICU时间及总住院时间延长、谵妄及呼吸机相关并发症等发生率增加及死亡率升高相关。为避免过度镇静，Kress等[6]于2000年提出了“每日唤醒(Daily sedation interruption,DSI)”镇静策略。之后DSI的临床效果及安全性通过大量临床研究得到证实，目前已被多个临床实践指南推荐。但不同国家、地区及医疗机构对该策略的认知及临床应用仍然存在较大的差异性，常规应用DSI的ICU单元仍较少见。鉴此，笔者对DSI的临床应用现状及影响其临床应用的相关因素进行综述，以期进一步加深对该策略的认识，为ICU机械通气患者的科学镇静管理提供借鉴。

1 DSI的有效性和安全性

DSI又称为自主呼吸试验(Spontaneous breathing trials,SBTs)，该策略要求每天定时停用所有的镇静镇痛药物，直至患者清醒完成指令动作、出现不适或躁动时，在原药物起始剂量50%的基础上逐渐恢复输注[6]。DSI被提出后，国内外开展的大量关于其临床效果及安全性的研究[4,6-8]表明，与持续镇静策略相比，使用DSI可缩短ICU机械通气患者的机械通气时间、住ICU时间及总住院时间，并减少镇静药物总量，而不增加相关不良事件及并发症的发生率。该策略被多个急重症临床实践指南推荐，如美国重症医学会(Society of critical care medicine，SCCM)[9]发布的《ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南(2013版)》(简称PAD 指南)提到，“为ICU机械通气镇静的成年患者常规实施DSI”，同时，DSI也是ICU机械通气患者的ABCDEF 镇痛镇静集束化措施(简称ABCDEF Bundle)之一，但学术界对于DSI的有效性和安全性也存在质疑。2014年发表的一篇系统评价[10]结果认为，该策略在改善危重症患者的机械通气持续时间、死亡率、住ICU时间、总住院时间、医疗资源消耗及生活质量方面仍缺乏有力的证据，且该策略与其它镇静管理策略相比优势并不明显。但也有专家认为，这种质疑主要是研究对象的差异造成的，一些早期的研究中，其对象主要是深度镇静的机械通气患者，而随着新型镇静药物的应用及临床医师对镇静深度认识的改变，后来的研究主要对象是镇静深度更浅的患者；前后研究对象的镇静深度发生了变化，从而出现了学界对于DSI的有效性和安全性问题上不同的研究结论[11]。

由此可见，对于深度镇静患者推荐使用DSI临床获益更加显著。为此，相关临床实践指南对推荐DSI的适用对象进行了修订。如中华医学会重症医学分会制订的《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2018修订版)》里，已将2006版中的“为了避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施DSI计划”[12]修改为“对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断”[11]；德国《重症监护医学基于证据和共识的谵妄、镇痛、镇静管理指南(2015修订版)》[13]也指出，RASS镇静程度评估表 (Richmond agitation-sedation Scale)≤—2分的深度镇静患者如没有禁忌证，推荐实施DSI。

2 DSI的临床应用现状

2.1不同国家、地区的医疗机构临床应用DSI的差异性 自DSI被提出以来，得到了越来越广泛的临床应用[14-22]。有学者[14-15]报道显示，美国实施DSI的医院比例由2009年的79%增加至2013年的83%。但不同国家、地区之间存在较大的差异。Egerod等[16]的一项问卷调查显示，北欧国家约53%的ICU护士实施了DSI，而非北欧国家仅为39%。同样，Morandi等[17]的调查也表明了不同国家实施DSI的差异，其中北美94%、亚洲84%、南美77%、澳洲60%、欧洲47%、非洲10%。有部分学者观察到该差异不仅体现在应用DSI的范围上，在实施DSI的程度上也同样存在差异。O'Connor等[18]和Tanios等[19]报道显示，有23%的ICU对患者常规实施DSI(“常规实施”的定义为75%的机械通气镇静患者每天实施DSI)，与Miller等[20]的48.6%存在差异。

2.2DSI应用现状研究中存在的问题 当前DSI应用现状相关研究报道的结果可能与实际临床应用状况并不一致。如Gilik等[23]开展的一项针对成人ICU机械通气患者镇静管理策略认知和实践状况的多中心观察研究发现，第1阶段的问卷调查中有83%的受调查者(药剂师)认为他们对患者实施了DSI，而第2阶段的观察研究结果却只有36%的患者接受了DSI。DSI应用现状相关研究大多以医务人员自评的横断面问卷调查设计为主，易出现医务团队感知到的DSI临床应用状况与实际应用之间存在出入的现象，且以网络调查平台及电子邮件调查的调查方式问卷回收率往往较低。如Tanios等[19]的调查问卷回收率只有7.1%；另外，对调查问题感兴趣的人会更加愿意填写网络调查问卷，而该人群往往是正在应用DSI的人，不感兴趣者则更可能拒绝调查邀请，这些因素均可使调查结果出现偏差。

3 DSI临床应用的相关影响因素

大部分医务人员认为DSI在日常工作中是可行的[24]，但能为机械通气镇静患者常规应用DSI的ICU单元仍较少见。为此，一些学者对影响DSI临床应用的相关因素进行了分析。

3.1医疗机构组织文化 一项关于影响应用DSI相关因素的研究[15]结果显示，DSI的应用与医院总床位数及ICU床位数、是否为教学医院、是否参与了卫生保健相关感染(Health care-associated infections ，HAIs)项目等组织特征之间并不相关，与Miller等[14]的研究结果相似，但Miller等[14]进一步发现了DSI的常规应用与组织安全文化、员工对改革的接受能力和参与感染预防合作等组织文化相关；另外，O'Connor等和Miller等研究发现，团队因素(包括人力资源及专家偏好)会影响DSI的应用[18，20]，临床医护人员认为应用DSI存在一定困难，领导层则不以为然[20]，鉴此，研究者认为领导层与员工之间改善沟通是推广应用DSI的重点工作之一。由此可见，目前研究普遍认为DSI的应用与组织文化相关，与组织特征并无相关性。

3.2医务人员对DSI的安全性的担忧及认知不足 有研究[19,23]表明，担忧患者存在呼吸障碍及非计划拔管风险及对禁忌证的不明确是影响医务人员实施DSI的重要影响因素。但不同角色的医务人员对这种担忧的程度有所差异。莫苗苗等[24]对我国7个省份28家医院的252名ICU护士调查显示，调查对象对DSI后镇静药物剂量调节和DSI的概述等知识掌握不佳，应用DSI意愿并不强烈。Tanios等[19]研究结果也认为，护士对DSI的接受程度有限是影响DSI临床应用的相关因素之一。虽有研究[20,25-26]表明，对机械通气镇静患者应用DSI并不会增加不良事件及并发症的发生，但由于临床医务人员对DSI的认知有限，其不明确DSI的适应症及禁忌症，且对所掌握的DSI的实施程序不自信，进而对应用DSI的安全性仍存在顾虑，这将削弱医务人员对应用DSI的热情[18]。Egerod等[16]研究结果认为，北欧国家的ICU护士接受了更好的镇静教育，因此与非北欧国家相比能更好地应用镇静管理策略。此外，应用DSI会增加医务人员的工作量，这也将影响DSI的临床应用[25-26]。

4 总结与展望

尽管关于应用DSI的临床效果研究结果不一致，但其临床价值仍然被普遍接受。为进一步提高DSI的临床应用，笔者提出以下几点思考，以期进一步加深对该策略的认识，为ICU机械通气患者的科学镇静管理提供借鉴。

4.1继续探索DSI的临床效果及安全性 虽然目前国内外已开展了大量关于DSI临床效果及安全性的研究，但由于并没有界定研究对象的镇静深度，研究结果存在差异[11]，导致医务人员对其临床价值存在疑虑。因此，笔者认为学界应在不同镇静深度及不同镇静药物治疗的机械通气患者接受DSI的临床效果及安全性方面展开更多的探索，为DSI镇静策略的科学性提供更加有力的证据。

4.2建立利于DSI应用的组织文化 ICU医疗团队对DSI的接受程度是影响其临床应用的因素[15,20]，决策者应采取有效措施提高ICU医务人员对科学镇静管理策略重要性的认识；另外，还应摒弃医务人员“担心应用DSI会增加工作量”和“缺乏改变工作方式的动机”的不良认知；同时，完善团队各学科有效沟通机制也是组织文化建设的重要举措。

4.3加强关于DSI的继续教育 医护人员对DSI安全性的顾虑及对相关知识的不足是DSI临床应用的主要障碍，加强DSI的继续教育是改善其临床应用状况的策略之一。护士在DSI应用中起着独特的作用，对成功实施DSI的每个环节都至关重要，同时也是各个专科之间的沟通纽带[27]；但其对DSI知识的掌握程度仍有待改善[25-26]。因此，护士应是DSI继续教育的主体，DSI适应证及禁忌证的甄别、DSI实施程序可作为教育重点。