老年股骨粗隆间骨折髓内钉治疗进展

李国晨 丁建丽 张 朝

1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院，内蒙古包头 014040；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院骨科一病区，内蒙古包头 014040

股 骨 粗 隆 间 骨 折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）又称股骨转子间骨折，是指发生于关节囊外股骨颈基底至小粗隆下缘股骨髓腔开始这一范围的骨折。随着社会老龄化的加快，老年IFF的发生率逐年增高，高龄患者发病原因主要是摔倒时下肢过度扭转及粗隆部直接撞地时骨折[1]。IFF的治疗方法包括保守及手术，而传统的骨牵引等保守治疗虽然可避免手术切开，但是需要老年患者长期卧床，这样不利于翻身、呼吸及有效排痰，易发生坠积性肺炎，另外还易发生下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形等并发症，这也是绝大多数患者选择手术治疗的主要原因[2-3]。本文就IFF髓内钉内固定治疗的发展作一综述。

1 临床表现及影像学

IFF患者表现为股骨粗隆部压痛、肿胀，在转子后外侧可出现局部血肿或皮肤青紫、淤血斑，患肢活动障碍。稳定性骨折患肢畸形表现不明显，不稳定性骨折因骨折远端不受髂骨韧带束缚，故下肢外旋畸形可接近90°，短缩也较为明显。住院常规骨盆正位及患髋侧位片可准确评估骨折类型，进一步CT重建有时可观察到普通平片难以了解到的复杂髋部骨折。

2 骨折的病因学

根据最近的一项统计审查[4]，到2050年，世界上一半以上的髋部骨折将发生在亚洲，主要原因是老年人口迅速增加和预期寿命延长，据估计，中国髋部骨折病例将从2013年的70万例增加到2050年的450万例，增加了6倍。IFF占髋部骨折的50%，多为老年患者，80岁以上女性患者发生率更高，多为低能量损伤，主要是以骨质疏松性骨折为主[5-6]。1989年Cummings等[7]发现，无论是与年龄相关的骨质疏松还是与年龄相关的跌倒增加，均不能充分地解释髋部骨折发生率的异常升高。他们提出假说，认为4个因素与是否发生髋部骨折有关：（1）跌倒的着力部位必须位于髋关节周围，即侧方跌倒，这更多见于虚弱多病的老年人；（2）保护机制失效，如未能用手抓住扶手、未能伸出手臂减缓跌倒力量等；（3）局部软组织吸收的能量不足以避免骨折的发生；（4）骨骼的强度不足以抵抗剩余的能量。这一假说对临床中如何有效预防老年患者跌倒而引起的髋部骨折指明了方向。

3 骨折的分类系统

目前文献报道的IFF分类系统已超过10多个，各有其特色之处。英国Evans[8]报道了其对IFF复位治疗后的稳定性分类，对临床治疗具有指导意义。临床上常用的分类方法有二，即AO/OTA分类和改良Evans分类。

3.1 Evans分类

Evans分型以复位前、后骨折端能否获得稳定为基础，特别强调骨折复位后内侧皮质是否完整对重建髋关节稳定的重要性。稳定性骨折表现为后内侧的骨皮质保持完整，或仅有少许粉碎，骨折复位后能获得稳定；不稳定性骨折主要以后内侧骨皮质粉碎为特征，复位后骨折端不易获得稳定。Ⅰ型：骨折线顺转子间骨折，进一步分为四个亚型。Ⅰa：二块型骨折，无移位，稳定；Ⅰb：三块型骨折，有轻度移位但可以复位，内侧皮质可以获得支撑，复位后稳定；Ⅰc：三块型骨折，有移位难以复位，内侧皮质不能获得支撑，不稳定；Ⅰd：粉碎型骨折，通常为四块或以上，内侧皮质破碎，不能获得支撑，不稳定。Ⅱ型：逆转子间骨折，不稳定骨折。

3.2 Evans-Jensen分类

1975年，丹麦医生Jensen等[9]对Evans分类进行了修改，首次提出了大粗隆骨折对复位稳定性的重要影响。临床发现Evans-Jensen分类法较其他方法更加行之有效。按照骨折Ⅰ型（两部分）、Ⅱ型（三部分）、Ⅲ型（四部分）分型。Ⅰ型分无移位型（ⅠA）和移位型（ⅠB）；Ⅱ型分包含大粗隆分离的三部分骨折（Ⅱa）和包含小粗隆分离的三部分骨折（Ⅱb）；Ⅲ型累及大、小粗隆。

3.3 AO/OTA分类

A0分型即强调后内侧皮质的粉碎程度，同时也强调骨折是否累及外侧皮质的重要性。AO将粗隆间骨折归为股骨近端骨折中的31-A类型，分为A1、A2、A3三种类型，每型中根据骨折形态又分为3个亚型。2018年AO/OTA按照外侧壁的状况进行重新分类，更加强调了外侧壁的重要性[10]，弱化了小粗隆骨块的作用，与临床中手术实际操作相符。AO/OTA股骨粗隆间骨折分类（2018）[11]如下：31A1型顺转子间线简单骨折：A1.1孤立的单个转子骨折：大转子、小转子；A1.2两部分骨折；A1.3外侧壁完整（＞20.5mm）的骨折。31A2型顺转子间线粉碎骨折，外侧壁受累（厚度≤20.5mm）：A2.2只有一个中间骨块；A2.3有两个或以上中间骨块。31A3型逆转子间线骨折（反斜）：A3.1简单反斜骨折；A3.2简单横向骨折；A3.3楔形或粉碎。

4 临床股骨粗隆间骨折髓内钉的发展

近几年绝大多数临床医生选择行手术治疗，而手术内固定方法很多，但没有一种内固定材料能够完全满足多种类型的骨折。髓内固定系统属于中心性固定，头颈螺钉力臂短，负荷传递更符合生理要求。因此，髓内钉在不稳定型IFF的治疗中更具优势，已成为首选[12]。Russell根据打入头颈骨块的内植物特征，将目前常用的头髓钉分为四类：打入型（如PFNA）；动力加压型（如Gamma）；双螺钉加压型（如PFN）；一体化线性加压型（InterTAN）。

在IFF髓内固定方法中，起源于欧洲的Gamma钉系列最具代表性。现应用于临床的为第三代Gamma-3（Stryker，2003），由主钉、滑动加压髋螺钉和远端交锁螺钉三部分组成，头部拉力螺钉为自攻型，增加固定稳定性，减少头钉切出和远端钉体周围骨折的发生。但Gamma钉存在一些弊端[13]：（1）拉力钉相对较大，打入股骨头时骨质切除较多，螺钉在股骨头中切割率较高，易导致远端2枚螺钉整体旋转。患者过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心而切出，最终导致髋内翻或者内固定失效；（2）Gamma钉外翻角度过大，使髓内主钉远端外侧应力明显集中，易出现髓内钉远端骨折或锁钉断裂。故临床已较少使用。

1998年，由AO/ASIF组织设计的股骨近端髓内钉（promixal femoral nail，PFN）问世，采用近端平行双钉结构，主钉长240mm，近端直径为17mm和6°的外偏角，颈干角有125°、130°、135°三种选择，在主钉中下1/3处，有圆孔和长圆孔各一，为远端的交锁螺钉孔。PFN钉的优越性在于：（1）近端直径细，外翻角6°符合解剖；远段为特有的凹槽设计，故而无须广泛扩髓便可手动插入[14]，减少了髓腔出血及脂肪栓塞等并发症的发生；（2）股骨近端双钉设计，增加了头颈骨块抗旋转、抗拉及抗压的能力，共同抵抗应力，避免结合处断裂，同时对骨折处有轴向加压作用；（3）远端交锁孔与钉尾距离较长，可减少应力集中，避免造成远端锁钉处骨皮质断裂；（4）远端交锁方式分为动态或静态。其弊端在于：（1）在股骨颈理想位置准确地拧入2枚螺钉有一定难度；（2）对于骨质疏松严重的患者，近端放置2枚螺钉会严重破坏股骨头颈骨质，更易造成股骨头切割；（3）近端双钉结构虽然增强了近端头颈骨块抗旋转的能力，但是防旋螺钉与拉力螺钉之间的相互作用被抵消，由于防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，主钉与拉力螺钉间滑动受限，部分应力经防旋钉传递，可出现拉力螺钉松动，拉力螺钉或防旋钉的退出而产生“Z”字效应，可出现退钉和防旋钉切割股骨头，甚至防旋钉穿入髋关节内；（4）PFN长度较长，股骨干过度前弓的患者不建议使用，容易造成大腿前侧疼痛。

2003年AO/ASIF针对PFN的缺点进行改进推出新一代产品：股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。主钉结构仍然沿用了PFN的优点各参数基本相同，主要的改进之处是通过主钉向股骨头内锤击打入的螺旋刀片，能达到抗旋转及支撑稳定的双重作用。为满足亚洲人身材，2008年又将第一代PFNA的主钉直径减少到16.5mm，外翻角也由原来的6°减少到5°，形成PFNA-II代。其优越性在于：（1）螺旋刀片和骨质贴合紧密，并可以锁定，防止刀片及股骨头旋转和内翻畸形，提高抗旋转及成角稳定性；（2）末端宽大的刀片可压缩周围骨质，能够获得更好的抓持力，骨量丢失达到最小[15]；（3）“柠檬型”螺旋刀片，避免在植入过程与主钉冷焊接；（4）外侧削平设计减少插入时和术后对于外侧壁的压力，尽可能减少术中医源性的外侧壁损伤；（5）更高的外偏点确保主钉远端位于髓腔正中，5°外偏角，方便从大粗隆顶点插入；（6）短钉远端采用沟槽设计，方便主钉插入，避免应力集中；（7）远端椭圆形钉孔，可选择静态或动态锁定模式；（8）对于长型PFNA-Ⅱ也可二期动态锁定。

其弊端在于：（1）手术不需要扩髓，若因髓腔细而暴力插钉，易发生骨折端复位丢失；（2）若大粗隆和外侧壁均破损，螺旋刀片将失去支持，易于在股骨头内发生移位，甚至穿出；（3）头钉尖若太靠近关节面，术后患肢负重，螺旋刀片易向内穿出股骨头。虽操作简单，失血少，但仍发生螺旋刀片的松动、退钉、穿出股骨头、断钉以及再骨折等并发症[16]。于晨等[17]将PFNA与InterTan交锁组合钉相比，螺旋刀片的加压距离及效果有限。因此在肢体负重活动时仍可能导致内固定物松动，容易出现内固定穿出，断裂或加压有限，导致内固定失败。何健东等[18]指出，通过使用骨水泥可加强螺旋刀片的稳定性，降低上述并发症。

2009年，美国施洛辉公司对传统的股骨髓内钉进行了较大的改进，研发出股骨近端联合交锁髓内钉（InterTan Nail）。其主钉近段横断面为梯形结构设计，类似股骨的假体柄，加强了主钉在髓腔内的稳定性。Intertan的优点有：（1）髓内主钉近端外翻角呈4°，有利于插入，且近端梯形截面设计提供粗隆间旋转稳定，对外侧壁也起到支持作用；（2）近端螺钉相互交锁联合，增加了抗股骨头旋转作用；（3）加压螺钉置入过程中，带动拉力螺钉做轴线移动，从而松开牵引，可以对骨折断端进行线性加压作用，且能够避免“Z”字效应的发生；（4）通过螺钉的加压可使干部向股骨内侧皮质移动，减轻外侧壁的压力；（5）主钉内预置的稳定螺钉，可锁死近端交锁装置，避免退钉发生“Z”字效应，恢复股骨颈长度，避免短缩；（6）主钉远端设计成发卡样，增加弹性，分散应力，防止假体周围骨折[19-20]。Ruecker等[21]认为交锁组合钉的旋转稳定性和初始加压作用可以阻止肢体负重时骨折界面间的过分吸收，避免股骨头颈不可控制的短缩和内翻塌陷。其缺点：（1）主钉粗大，扩髓时需去除大量骨质，破坏髓腔内血运，影响术后骨折愈合；（2）置入拉力螺钉前阶梯钻钻孔即会带走大量股骨头颈骨质，导致股骨头空虚；又破坏股骨头颈内血运造成股骨头坏死、塌陷等风险；（3）近端双钉结构对手术技术要求较高，入钉点需要更准确地选择；（4）国外学者研究表明Intertan虽然能够达到轴向加压，但术后仍有部分患者出现髋内翻畸形，比率为4%左右，略小于PFN的4.7%[22]。叶楷锋等[13]报道Intertan髓内钉的适应证为各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其适用于不稳定型股骨隆间骨折合并骨质疏松的患者。郝连升等[23]报道Intertan生物力学性能优越，是一种治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定物。

5 小结

随着社会的发展及生活水平的提高，我国人口老龄化加剧，老年髋部骨折发生率逐年增多，使得内固定器械的研发不断深入。目前髓内钉符合微创理念，手术创伤小，无需暴露骨折端，可缩短手术时间，减少出血量，有利于骨折的愈合。在生物力学方面，由于髓内钉为股骨中心性固定，降低了螺钉的力臂，因此对不稳定型骨折具有更好的固定强度。此外，髓内钉还适用于反转子间骨折，因为髓内固定可以防止骨干发生明显的中央移位，从而降低了对内植入物的折弯应力。尽管目前髓内钉的应用范围有逐渐增加的趋势，但各有利弊，在临床应用当中，面对各种类型的骨折选择哪种手术方法疗效最佳，目前仍存有争议[24-25]。这就需要临床医生逐步完善自我，总结临床经验，充分了解每种髓内固定系统的特点及其适应证，并根据患者年龄及骨折类型决定治疗方式，在积极手术治疗的同时降低并发症、死亡率。