多学科综合治疗模式联合基于问题学习的教学法在妇科肿瘤临床教学实践中的应用

王 倩，陈志龙，徐 臻，王志红，赵 虎

(郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450014)

多学科综合治疗模式(multidisciplinary therapy，MDT)由美国安德森肿瘤中心于20世纪90年代提出，是指针对某一疾病，通过定期会议形式，由来自多个不同学科的专家制定出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案[1]。这种新型治疗模式以患者为中心，经过多学科之间的深入交流和紧密合作，实现肿瘤诊疗理论、技术和经验的全面融合，从而为肿瘤患者提供最佳的个体化治疗方案。

基于问题学习(problem-based learning，PBL)的教学法是一种以问题为基础、病例为先导、学生为主体、带教教师为导向，围绕某一患者的临床问题或具体病例诊治展开学生自学和讨论，旨在培养学生学习主动性和积极性，解决问题的能力和发展学生综合思考能力的新型教学方法和教学理念[2-4]。PBL教学法已广泛应用于医学教育，并逐渐成为临床医学教育模式改革的新方向。该教学模式优势在于能提高学生的兴趣性、探索性、积极主动性和学习效率等，但该教学方法存在课程设计不合理、规范性较差、教学耗时多等问题。如何结合专科具体情况进一步提高PBL教学法的临床教学质量具有重要的临床意义。对此，我院妇科教研室尝试将MDT诊疗模式联合PBL教学法应用于妇科肿瘤临床教学中，并与一般PBL教学法的实施效果比较，以探索出更有效提高医学生学习效率的教学模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取郑州大学2014级临床医学专业40名实习学生为研究对象。研究对象均已接受过传统教学法。所有研究对象对本研究均已知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法本研究采用随机对照的方法，将40名实习学生按第4学年所有课程平均绩点由高至低排序，然后依次均分至A组、B组。每组20名学生。A组采用MDT诊疗模式联合PBL教学法，B组采用PBL教学法。A组再依据成绩依次分配至5个小组，5个小组在教学讨论中分别代表1个专业进行多学科教学，多学科包括妇科、肿瘤科、影像科、放疗科、病理科。2组学生均由教学、临床经验均丰富的妇科副主任医师进行教学。

1.3 教学实施

1.3.1 A组 A组以收住妇科病房拟行手术治疗的卵巢癌患者为例进行教学。教学共4学时，分为2次，每次2学时。具体教学过程：1)课前1周通知学生预习卵巢癌相关章节，要求了解教学大纲规定的内容，了解卵巢癌诊疗过程；2)前2学时教学，由带教老师简单介绍本次教学内容，带领学生查看患者，进行问诊、体格检查、查阅患者检查结果，获得患者临床表现、主要体征、辅助检查及既往史等情况。最后，由带教老师提出问题，学生进行思考。带教教师在整个教学过程中起引导作用，主要是围绕教学大纲，使教学过程不偏离教学主题，以提高教学效率；3)前2学时教学结束后，学生带着问题于课后查阅相关文献资料，包括卵巢癌术前是否需要新辅助化疗、外科手术指征、手术方式的选择、术后病理如何分型、术后进一步化疗的方案及指征等相关知识点。5个小组分别代表一个学科，分别查阅相关学科的知识点；4)后2学时教学，由5个小组(分别代表妇科、肿瘤科、影像科、放疗科、病理科)学生进行讨论，模拟多学科诊疗。每个小组内的学生均要发言，最后汇总每个小组的意见，综合为患者制定合适的治疗方案。教学结束前，由带教老师指出学生讨论中存在的问题并进行答疑。

1.3.2 B组 B组同样以收住妇科病房拟行手术治疗的卵巢癌患者为例进行教学。教学共4学时，分为2次，每次2学时。具体教学过程：1)课前1周通知学生预习卵巢癌相关章节，要求了解教学大纲规定的内容，了解卵巢癌诊疗过程；2)前2学时教学，由带教老师简单介绍本次教学内容，带领学生查看患者，进行问诊、体格检查、查阅患者检查结果，获得患者临床表现、主要体征、辅助检查及既往史等情况。最后，由带教老师提出问题，学生进行思考。带教老师在整个教学过程中起引导作用，主要是围绕教学大纲，使教学过程不偏离教学主题，以提高教学效率；3)前2学时教学结束后，学生带着问题于课后查阅相关文献资料，包括卵巢癌术前是否需要新辅助化疗、外科手术指征、手术方式的选择、术后病理如何分型、术后进一步化疗的方案及指征等相关知识点；4)后2学时教学，学生进行讨论发言，提出学习中相关疑问，由带教老师指出学生讨论中存在的问题并进行答疑。

1.4 教学评价

1.4.1 理论成绩 理论考试采取笔试方式，均为病例分析题，题目类型均为不定项选择题形式，答对1项得1分，答错1项扣1分，直到该题目分数扣完为止，分值50分。

1.4.2 教学满意度评价 采用问卷调查方法对2组学生进行教学满意度评价。调查问卷采用Likert评分标准，5分为非常满意，4分为比较满意，3分为一般满意，2分为不满意，1分为非常不满意。调查内容包括：提高学习积极性和锻炼逻辑思维能力；激发课堂学习氛围；增加疑难问题理解深度；促进语言表达能力；提高沟通交往能力；教师满意度。

1.4.3 学生自我综合能力评价 采用问卷调查方法对2组学生自我综合能力进行评价。调查问卷采用4级积分法，4分为显著提高，3分为稍有提高，2分为无改变，1分为有所下降。调查内容包括：自身综合能力、自身学习能力、对理论知识理解运用能力、发现及分析问题能力、团队合作能力、沟通与表达能力。

1.5 统计学处理将回收的有效问卷中的数据量化，应用Epidata软件进行录入。采用SPSS 14.0处理相关数据，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 理论成绩选取笔试40分为临界值。A组学生中有15名学生成绩>40分，5名学生成绩<40分；B组学生中有11名学生成绩>40分，9名学生成绩<40分；差异无统计学意义(P=0.185)。

2.2 教学满意度教学满意度各项调查内容平均得分以4分为标准。A组学生中有17名学生成绩>4分，3名学生成绩<4分；B组学生中有11名学生成绩>4分，9名学生成绩<4分；差异有统计学意义(P=0.038)。

2.3 学生自我能力评价学生自我能力评价各项调查内容平均得分以3分为标准。A组学生中有19名学生成绩>3分，1名学生成绩<3分；B组学生中有14名学生成绩>3分，6名学生成绩<3分；差异有统计学意义(P=0.037)。

3 讨论

在传统教学模式下，妇科肿瘤临床教学多以学科为基础，以老师为教学中心，重视教材知识讲授，多为填塞式教学，忽略了学生的主观性，教学效果差。尤其在现在的住院医师规范化培训模式下，很难调动学生积极性，不利于培养青年医师的临床思维及综合能力。

PBL教学法由学生为主体，老师为导向，围绕疾病的临床问题和具体病例进行自学和讨论。这种教学方能很好调动学生的主观积极性，提高学生兴趣性、、探索性，培养解决问题的能力和综合思考的思维[5-7]。整个教学过程中，均以学生为中心，老师的作用是辅助和引导学生获得学习能力。合理、有临床意义问题的提出是PBL教学的重要保障。但由于长期传统教学模式培养下，学生习惯了被动接受知识的传输，很能调动起学习思考的主动性。因此，PBL教学过程中，学生积极性不够，不能合理安排时间进行思考和探索。且教学问题的提出缺少规范性，问题很难具有探索性，影响学生的兴趣，降低了教学效果。此外，PBL教学法多局限于单学科领域，难以打破学科界限，思维受限，缺少多学科的交流融合，不利于青年医师综合思考能力的培养，无法充分发挥PBL教学法的优势[8-9]。

MDT是指以提高患者临床治愈率为基础，以患者为中心，由妇科、影像学、放疗、化疗、病理等相关专科进行多学科联合诊疗的机制，以达到有计划、合理应用现有的多学科有效手段，取得最好的治疗效果，同时最大限度改善患者生活质量的目的[10]。在妇科肿瘤临床教学中将MDT诊疗模式与PBL教学法相结合，以临床病例为提出问题的基础，学生在自行查阅参考文献和临床书籍后，对特定疾病进行多学科思维的探讨和思索，打破了传统教学以单学科为主的局限性，提高了学生在学习过程中分析问题、解决问题的能力。通过学生在不同学科之间互相沟通、交流和共同协作，促进了其对知识的理解、掌握和应用，提高了临床思维能力。而专业老师的总结和答疑，更为学生理清思路。整个教学过程不仅拓宽了知识面，更提高了临床医师的临床思维和团队意识[11]。本研究中发现学生对MDT结合PBL教学法接受度和认可度均较高，认为对个人学习能力的提高帮助很大，说明该教育模式在培养新时代复合型医学人才中具有显著优势。

将MDT结合PBL教学法引入妇科肿瘤临床教学，打破单学科思维，构建临床多领域知识体系，有利于培养医学生临床综合思维。但该教学方法目前尚处于探索阶段，实践过程中仍存在一些不足之处，如学生和带教老师的适应性不足、缺乏规范性教材和评价体系不完善等。因而，加强师资力量的培养，转变老师的教学理念，使其具备完善的知识储备和学科交叉知识，能够合理安排教学进度，结合妇科肿瘤的临床病例由浅及深地进行规范化诊疗规范讲解，进一步调动学生主动性，进而最大程度保障MDT结合PBL教学法的顺利开展[12]。同时，打破学科界限，编写高质量的教材、建立科学适用的评价体系，充分调动学生自主学习的积极性，都能为进一步完善和发展MDT结合PBL教学法提供支持[12-14]。