低温等离子辅助的H-UPPP术后出血原因分析及预防策略

王桂芳 谢红冠 宋 洋

解放军联勤保障部队第926医院耳鼻咽喉科，云南开远 661600

低温等离子技术是近年来迅速发展的一项微创新技术，以微创、术中出血少、术后恢复快等优势被耳鼻咽喉科广泛应用。改良悬雍垂腭咽成形术（Han’s uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）是 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的常规手术方式之一，其术后严重并发症发生率为0.2%～1.5%，术后并发症的发生与病情严重程度相关[1-2]。低温等离子辅助的H-UPPP术与传统常规手术相比，术后并发症继发性出血发生率高于原发性出血发生率，本文就我院耳鼻喉科2015年6月～2019年6月确诊的228例OSAHS患者在低温等离子辅助下行H-UPPP术，发现术后出血者11例，分析低温等离子射频消融术后发生出血的原因并探讨处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年6月～2019年6月确诊的OSAHS的228例患者，男196例，女32例，年龄26～64岁，平均（52.0±11.2）岁，均在全麻下使用美国Arthrocare公司的ENT ColatorⅡ等离子手术系统行H-UPPP术。

1.2 手术方式

有基础性疾病的患者，进行围术期治疗，如控制血糖、血压，排除凝血功能异常及严重的肝肾功能异常患者。歩骤：经鼻腔插管全身麻醉下进行，先采用美国Arthrocare公司等离子手术系统Evac70#刀行双侧扁桃体被膜外消融切除，继续沿软腭弓边缘顺着舌腭肌、咽腭肌向上呈“∧”形逐步消融切除软腭前间隙中的脂肪组织及其他软组织，口咽侧黏膜切除多于软腭鼻咽侧黏膜，尽可能彻底地切除间隙中的脂肪组织，但要注意保护好肌肉组织，适当修整切除过长的悬雍垂，2#可吸收线间断缝合扁桃体窝肌肉层及舌腭弓、咽腭弓黏膜，以软腭外上方肌肉及黏膜为固定点，采用软腭前移法将软腭鼻咽侧黏膜向前上方拉拢与软腭口咽侧黏膜对位缝合。最后使用Reflex45#等离子刀自软腭游离缘向硬腭方向进行上行打孔消融，双侧打孔3～5个，每孔消融时间10～15s，设置能量5级。术中间断对出血点用凝血键进行精准止血。

2 结果

采用低温等离子射频消融手术系统辅助的H-UPPP术治疗OSAHS创伤比较小，术中出血少，术后恢复快，但仍有极少数患者术后出血，本组研究出血率4.82%（11/228），以继发性出血为主，继发性出血发生率3.95%（9/228）高于原发性出血发生率0.88%（2/228），处理及时不容易出现失血性休克，无气管切开抢救的病例。本组228例中原发性出血（术后24h内）2例，其中一例发生在术后8h，为创面渗血，用肾上腺素盐水浸润的纱球压迫后血止；另一例发生在术后20h，突然出血迅猛，量约300mL，急送麻醉科经口腔插管全麻后探查见术区为一侧咽升动脉分支出血，再次采用等离子Evac70#刀彻底凝血后出血停止。继发性出血患者9例，其中7d内出血者3例，查见术区一侧广泛渗血，未见明确出血点，出血量均少于50mL，经分别采用严密观察、颈部冰敷、口含肾上腺素盐水、静脉输入或肌注血凝酶等处理后出血停止；7～9d出血者4例，14d内2例，出血部位分别位于软腭游离缘、扁桃体下极等，经局部加压（10min以上）或局麻后用双极电凝镊止血后出血停止。所有病例未出现失血性休克等危及生命的严重并发症，未曾输血，经用不同方法止血后出血停止，经补液、抗感染治疗后顺利康复。

3 讨论

术后出血是H-UPPP术后最常见也是最危险的并发症，出血严重者可导致死亡，因此如何减少术后出血发生率越来越受到人们关注。由于目前尚无统一明确的标准来界定H-UPPP术后出血程度，也没有量化方法，加上患者术后住院时间长短不一和随访的差别，因此临床上报道的单纯扁桃体切除术后出血率波动较大，为2.7%～15.9%[3-4]。

3.1 术后出血的原因分析

（1）低温等离子射频消融术的原发性出血率与常规方法无异，继发性出血率明显高于常规手术的出血率[5-6]，有报道为2.25%（844例）或6.19%（743例）[7]。Windfuhr等[8]对于不同手术方法影响术后出血的研究结果显示，等离子射频的术后继发性出血率显著高于常规扁桃体剥离术的出血率。易星等[9]学者研究低温等离子融切扁桃体术后出血的相关危险因素，1128例研究表明，术后出血率为6.02%，其中原发性出血率为0.35%，继发性出血率为5.67%，本组228例患者中术后出血率为4.82%（11/228），原发性出血率为 0.88%（2/228），继发性出血率为3.95%（9/228），这与国内外报道的术后出血率相近[10-12]。（2）在H-UPPP术中行扁桃体切除时，往往成人扁桃体大多是因感染后的炎性扁桃体，易与周围组织粘连，导致术中界限不清，使周围组织过度损伤，出血量增加，视野不清晰，对术中止血造成一定影响。Lowe等[13]认为在手术中频率过高、过度使用等离子刀头止血，促使周围组织损伤加重，增加了术后继发性出血的概率，而原发性出血多为术中未充分止血。（3）Carney等[14]均报道了等离子扁桃体切除术存在“学习曲线”的问题，并且影响着术后出血的发生率。对于未经规范培训的低年资医生，缺乏等离子手术技术经验，手术时过度牵拉扁桃体，过多的消融切除扁桃体下极周围组织，或者在凝血时错误操作将凝血键踩成切割键，导致深部肌层组织损伤，致使术中伤口止血不稳定，虽然术中看似止血成功，但术后3～6h与6～7d，机体血中纤溶活性呈双峰性增高，导致深部的出血，而且这种原因引起的出血量比较多[15]。本组有1例原发性出血和2例继发性出血由低年资医生操作，造成深部组织损伤过多而引起。（4）麻醉清醒过程中患者剧烈呛咳、不适当的吸痰刺激伤口也可造成创面渗血。（5）术后7～10d为伪膜脱落期，在此期间，因进食不当，过早进食过硬或过热食物，擦伤白膜导致出血，本组有7例继发性出血为此类原因所致。（6）术前常规检查不容易发现的、比较稀少的凝血因子缺乏引起的出血，本组有1例患者属于此类，术前凝血酶原时间较正常值延长6s。

3.2 术后出血的预防策略及处理方法

3.2.1 影响术后出血因素的控制 有基础疾病的患者，加强围手术期的治疗和管理，如术前、术中及术后控制血压、血糖，术前检查排除凝血功能障碍及严重的肝功能异常患者。对于中重度OSAHS患者术前行CPAP治疗1～3周，均能降低原发性出血率及气管切开率[16]。做好患者术前健康宣教，消除患者紧张情绪，指导患者术后正确进食，避免用力咳嗽及清嗓、过早进粗糙食物，术后6h进冷流食，1～3d流食，3d～2周半流食，鼓励患者多进营养食物，防止因营养缺乏导致创面愈合不良，此时伪膜一旦脱落，其下的创面暴露可致出血[17]。建议患者不宜过早或过度进行运动，剧烈运动可能会引发术后出血[18]。本组继发性出血患者中有1例典型患者就因术后3d开始正常饮食，并外出剧烈运动，进粗糙、过热食物导致伤口反复多次出血，量约200mL，经局麻电凝止血后出血停止。因低温等离子局部凝固止血作用迅速，比较表浅，如在止血时刀头与组织接触时间超过2 s，此时容易造成深层组织血管的损伤破裂，即可导致退膜期反复出血[19]。我们手术中还经常发现，创面看似止血彻底，但过5～10min后，局部创面再次出现渗血，因此需要多次耐心细致的观察止血，这样原发性出血的发生率大可减少。

3.2.2 预防措施 在临床中我们的体会是：（1）正确设置等离子手术系统，建议设置切割档为7档，止血档为5档，切割过程中生理盐水进行冲洗时要有足够的压力用，切割后的止血操作应尽量做到精准止血；（2）加强对手术者的培训，提高术者的等离子使用技巧，避免对周围组织的重大损伤；（3）操作时避免过度牵拉组织，做到轻柔、精准；（4）术后出血的处理直接关系到患者的生命安全，必需及时和正确地判断出血情况并果断采取有效措施；（5）对活动性出血应及早进入手术室处理可以避免反复出血导致严重失血。迅猛的活动性出血，必须果断采取气管插管全麻下止血，以免因出血误吸导致患者窒息、死亡。本组有一例严重迅猛出血，立即进行气管插管全麻下再次用等离子止血后停止，没有一例发生严重并发症。

采用低温等离子手术系统在扁桃体、腺样体切除和OSAHS的微创手术与传统的手术方法相比，术后出血发生率、出血部位及出血程度均无明显差异，而在出血时间上有显著不同，等离子辅助的H-UPPP术以继发性出血为主，患者在全麻苏醒时躁动或因术后因恶心、咳嗽、血压增高等很容易发生浅凝固血管的再出血[20]。故为减少低温等离子辅助的H-UPPP术后出血发生，不仅需要严格把握手术适应症及禁忌症，积极处理基础疾病，如控制血糖、血压等去除诱发出血的因素，进行围手术期健康宣教及管理、术中精准操作、彻底完善止血、术后正确护理及治疗是减少出血的重要措施。