病案书写质量对疾病编码的影响

尹向娟

中信惠州医院，广东惠州 516006

在医疗工作当中，病案是对患者疾病表现以及实际诊疗情况进行记录的档案，也是医务人员对诊疗过程进行记录的文件。在实际工作中，疾病编码则是根据ICD对疾病手术操作与诊断进行编码的方式。在工作开展中，诊断的准确性以及书写质量将直接关系到编码情况，对此，即需要能够积极做好存在问题的把握，不断提升病案书写质量。

1 病案书写同疾病编码的联系

在现今医疗工作开展中，病案书写是一项重要技能，即是根据患者疾病表现、具体诊疗情况对档案进行记录，保证能够对患者病情变化情况、具体诊疗经过以及治疗效果进行客观、连续以及完整的记录。疾病编码工作方面，则将严格根据ICD对疾病的主要诊断、手术操作相关内容所进行的分类编码操作。在现今工作开展中，主要使用ICD-10标准进行疾病诊断分类，同时根据ICD-9-CM-3原则分类手术操作[1]。在疾病诊断分类工作中，即是根据疾病临床表现、病因、疾病病理特征以及解剖部位为依据开展的一项工作，在此过程中，病案资料与疾病编码都是其中关键的医疗管理信息。其中，病案书写的客观性、完整性以及诊断准确性都将直接影响到疾病编码的正确性。而在实际工作开展中，在病案书写质量方面经常存在一定的不足，并因此直接影响到疾病编码的准确性。对于该种情况，即需要能够在工作中形成重视，通过对病案书写质量的把握保证疾病编码准确性，为相关医疗工作的开展打下良好的基础[2]。

2 问题原因

2.1 检查报告单问题

在疾病编码原则当中，所具有的一项规定即是在明确实验室体征、症状异常以及检查相关病症时，仅仅可以将其作为附加性质进行编码。在没有对实验室检查、症状异常缩减以及体征相关情况进行明确时，可以将其作为主要编码应用。如在肿瘤编码中，形态学以及部位学是其中的关键组成部分，在实际工作中，为了能够明确肿瘤疾病病因以及组织学诊断，即需要能够对患者的辅助检查成果以及完整病理资料进行获取[3]。如在实际工作中存在麻醉记录单或者病历报告单的丢失情况，没有将其及时的归入到病案当中，则可以会使后续疾病诊断工作在开展中缺少必要的诊断依据。该种情况的存在，也会使编码人员在对某类疾病诊断编码存在疑问、或者对特殊操作编码存在疑问情况时，不能够从辅助检查报告单中对具有较高准确性的信息进行获得[4]。

2.2 名称书写问题

部分医生对于目前疾病诊断书写的规定要求存在一定的认识缺乏情况，且没有充分熟悉诊断术语，并因此导致缺乏了解、没有认真阅读病理、对疾病发展情况掌握不足、一病多码、多病一码、没有完全掌握编码规则、不了解国际疾病分类编码、没有认真阅读病历、没有严格根据标准对主要诊断进行填写的问题。专科病例方面，医生在诊疗中也经常将患者转入后的诊治内容作为重点，对于转出科室的相关疾病诊断则将存在忽视问题。编码人员方面，在工作当中也没有认真的翻阅患者病历，单纯是以盲目的方式根据医师填写内容进行编码，并导致手术操作编码发生错误、无法对主要诊断编码进行正确选择等情况的出现。在这部分问题影响下，也将对科研案例资料、教学医疗资料以及医疗管理信息等产生非常大的影响[5]。

2.3 手术记录问题

如在手术操作中需要应用特殊器械与方法、手术操作名称完整性缺失以及手术过程当中存在记录处理不全等情况，都将对疾病分类产生较大的影响。为了能够保证编码的正确性，即需要能够对伴随手术操作目的以及手术的准确名称进行获取。在此过程中，如果仅仅记录手术的主要经过，对于手术过程当中的次要环节存在忽略情况、没有保证手术记录模板制作细致性以及随意拷贝手术名称记录模板等，都将直接影响到具体手术操作编码工作的准确性[6]。

2.4 病程记录问题

如果没有完整的记录患者病情演变过程、没有对记录在患者病情的处理意见进行准确记录、对药物名称随意更改、对医嘱内容随意更改以及对特殊检查治疗内容随意更改等情况，都将使编码人员在工作中无法寻找到合理、正确的医疗行为依据。

2.5 体格检查问题

主要存在的问题包括没有对病史内容患者主诉、既往史、现病史以及检查当中阳性特征的准确书写或者遗漏情况，并因此影响到主要诊断效果。在这部分问题出现后，则将使先天性疾病编码、损伤中毒外部原因以及有害效应相关编码的准确性以及完整性受到影响[7]。

2.6 根本死亡原因问题

即为在导致死亡情况发生的事件中，最早出现的疾病或损伤。在该过程中，如果在根本死亡原因填写方面存在不规范的情况，则无法正确对死亡原因进行编码与统计，无法为居民生活方式的流行病学调查与选择提供合理的依据。

3 问题产生影响

当在实际病案书写当中存在质量问题时，则将导致以下问题的发生：第一，付款疾病分组。在现今我国医疗改革工作开展中，疾病诊断分组是重点的工作，即根据患者性别、临床诊断、手术疾病严重程度、性别以及并发症相关因素，将疾病归入到多个诊断相关组中。医疗保险机构则能够联系实际病种以相应的标准向医院做好费用的支付。在疾病诊断分组这项工作开展中，疾病编码是其中的基础性内容，编码质量的高低与否将直接对疾病分组产生影响，进而影响到医院的整体收入[8]；第二，统计准确性。通过ICD-10等数据库的应用，即能够对医院当中相关疾病的发展、发生情况进行了解与分析，同时包括有患者的平均住院天数、损伤中毒原因、病床使用率以及患者死亡原因等。在现今医学不断发展、管理水平进一步提升的过程中，管理者对于病案相关数据也具有了更高的需求。在实际工作中，统计人员通过医疗数据、经济数据、住院数据以及管理数据的分析，则可以为医院管理决策的进行提供有效的数据[9]。在此过程中，如果出现数据不完整或者错误等情况，则将直接影响到统计数据的准确性；第三，病案资料检索。在医疗机构工作开展中，手术以及疾病分类的传统功能，即为通过检索方式的应用为教学、医疗以及科研活动的开展提供服务。在具体工作中，工作人员即需要能够根据手术名称以及病症诊断检索病案号，通过病案号的应用对所需病案进行查找。在此过程中，如果手术或者疾病在具体编码中存在错误问题，则可能出现工作中无法检索到病案资料的问题[10]。

4 问题改进措施

4.1 应用软件技术

在现今科学技术不断发展的过程中，即可以对先进的医疗计算机软件进行引入，结合自身工作需求进行适当的优化与完善，在充分利用的情况下加强病案首页编码质量监控、诊断治疗、病案书写质量以及治疗质量。通过软件的使用，则能够保证在病案回收前对问题进行及时的发现，做好针对性问题解决措施的寻找。具体来说，在所引进应用的计算机软件方面，需要保证具有提取主要手术名称、诊断名称以及院内感染监测等相关功能[11]。

4.2 加强岗前培训

对于新入院的进修医师、实习医师以及医护人员需要统一做好岗前培训工作。在该项工作中积极组织相关人员对病案首页填写要求、病案书写规范以及疾病编码基础知识等内容进行学习，积极强调不同类型医疗文书书写当中准确性、规范性的重要意义，使其能够在开展工作之前即能够对该项工作形成良好的认识。医护人员在同患者进行接触时，即需要能够具有良好记录习惯的保持，在所记录相关内容中，需要能够充分体现出治疗的连续性，在充分证实治疗、诊断正确性的基础上保证所获得的资料与数据能够较好的应用在科研工作当中[12]。

4.3 编码人员要求

对于病案的书写者，需要能够在工作当中加强疾病以及手术编码相关知识，充分了解详细编码的重要性。对新技术、新方法需要加强学习，充分了解DRGs付费标准的内容与意义，掌握医疗收费系统在疾病编码方面提出的相关要求的同时，需要能够结合医院主要专业，充分了解各类精密医疗仪器设备的使用价值，对疾病诊治当中检查资料的关键意义以及重要性进行明确，严格根据工作要求做好病案检查结果的记录与存放，保证能够对完整的辅助资料进行获得[13]。

4.4 检查人员要求

对于病案质量检查人员，需要能够在工作中不断学习专业理论知识，充分了解国际疾病分类情况，同医师加强日常沟通，包括有临床医学、基础医学以及疾病分类相关知识。保证病案内容书写的规范性以及正确性，对于医院各类辅助检查报告的准确性以及归档完整性加强日常监督。

4.5 形成阅读习惯

作为疾病编码人员，需要能够在工作中熟练掌握国际疾病分类标准与原则，保证具有扎实的医学基础知识，细致阅读相关病案内容，对疾病发展以及发生相关情况加强了解，及时纠正病案当中存在的错误疾病诊断名称以及手术操作名称，通过严格检查避免出现病案错漏以及多病一码、一病多码问题的发生。要结合工作要求开展自校正、互校以及总校工作，对疾病编码进行不定期讨论工作。同时，需要在医院新业务、新技术发展应用需求的基础上做好疾病编码工作，最大程度满足工作要求[14]。

4.6 建立奖惩机制

良好奖惩制度是保障工作开展质量与效果的重要方式。对此，医院医务处则可以组织质控办，以不定期的方式抽查、审查、评估不同病区病案质量，在每个季度中定期举办优秀病案评选，由质控专家与科室推荐，对优秀病案当中突出内容部分进行展示，在积极学习讨论的过程中实现对相关经验的积累。对于每份优秀病案，需要能够按照规定要求给予其一定的奖励，将病案书写同科室职务晋升、奖金以及年度考核进行挂钩，在对医师书写积极性进行提升的基础上实现病案质量的提高。同时成立质控小组，对已编码病案进行抽查，对问题编码原因进行记录分析，定期组织人员开展学习，避免同类问题的再一次发生。此外，也需要能够结合编码质量情况进行对应的奖励或者惩罚，在使编码员不断学习的情况下对编码准确率进行提升[15]。

综上所述，病案书写质量将直接影响到疾病编码质量，对此，即需要能够在具体工作中引起重视，以有针对性的方式培养病案书写人员客观、准确以及完整的记录习惯，在细致阅读病案的基础上保证编码的准确性以及完整性。