腹膜播散性平滑肌瘤病二例

何静媛，黄兴华，魏琴

德阳市人民医院妇产科，四川 德阳 618000

腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis dissenminata，LPD)是一种罕见的良性肿瘤性疾病，以突出于盆腹腔腹膜表面呈多发性结节样生长的平滑肌瘤为主要特征。临床病例少，多见于育龄妇女，2015年统计文献报道病例不足200例[1]。本病术前一般无特异性的临床症状和体征，极易误诊，术前难以明确诊断。本院2008—2018仅发现2例，现报道如下：

1 病例简介

1.1 病例一 患者女性，41岁，因“下腹部胀痛4个月”于2018年7月4日入院。患者入院前4个月无明显诱因出现下腹胀痛，无其他伴随症状，于我院行阴道彩超提示：右侧附件区探及7.7 cm×6.0 cm×4.6 cm、4.6 cm×4.3 cm×3.7 cm的弱回声团，内回声不均。左侧附件区到子宫左上方探及7.7 cm×7.2 cm×6.0 cm、6.4 cm×6.6 cm×4.7 cm、3.8 cm×3.5 cm×2.8 cm弱回声团块，内回声不均。超声提示：双侧附件区多发性实质非均质团块(附件区肿瘤？其他？)。妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体均未扪及明显异常；右附件区可扪及6 cm×7 cm大小包块，质地硬，活动度差；左附件区可扪及直径约7 cm大小包快，质地硬，无明显压痛。入院后查肿瘤标志物正常范围。入院行手术探查：见盆腹腔内有大小不等数十个结节状实性肿物，位于侧腹膜、大网膜、子宫膀胱反折腹膜、左侧骨盆漏斗韧带鞘膜处，最大直径约6 cm，最小直径约1 cm，每个结节呈球形、质硬、光滑、有假包膜，子宫正常大小、水平后位、形态正常，双侧附件外观正常。术中冰冻病理报告提示“梭形细胞肿瘤”。行盆腔包块剥除术，术后病理报告提示腹膜、大网膜弥漫性腹膜平滑肌瘤，细胞丰富，可见核分裂(3个/10 HP)。免疫组化检测提示：CD34(-)、CD117(-)、DOG-1(-)、S-100(-)SMA(+)、Desmin(+)、Vimentin(+)、CD99(灶性+)、CD10(-)、CK(-)、EMA(-)，a-inhibin(-)、Ki-67指数15%。

1.2 病例二 患者女性，40岁，因“体检发现盆腔包块1 d”于2018年12月23日入院。患者入院前1天在我院门诊体检行彩超提示盆腔内多发实质非均质团块(来源于腹膜的平滑肌瘤？附件区肿瘤？)，团块最大8.6 cm×7.6 cm×4.0 cm。妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体均未见明显异常；子宫后方扪及直径约8 cm大小包块，质地硬、表面凹凸不平、活动度欠佳、无压痛；左附件区扪及直径约5 cm大小包块，质地硬，与子宫关系密切，无压痛；右附件区扪及增厚感，局部无压痛。既往4年前外院行腹腔镜下子宫肌瘤剥除手术史。入院后查肿瘤标志物正常范围。手术探查：子宫呈水平位、正常大小，双侧附件外观正常；膀胱腹膜上见直径约5 cm大小肌瘤样肿瘤；乙状结肠系膜上见直径约6 cm大小肿瘤，与乙状结肠及系膜广泛致密包裹黏连；直肠及盆底腹膜见直径约9 cm大小肿瘤，与直肠广泛黏连。术中冰冻提示梭形细胞肿瘤。行盆腔包块剥除术，术后病理报道提示：盆腔平滑肌瘤，细胞增生活跃，偶见核分裂。免疫组化检测提示：Vimentin(+)、Desmin(+)、SMA(+)、S-100(-)、Bcl-2(灶 性+)、CD99(灶性+)、CD117(-)、DOG-1(-)、CD34(-)、Ki-67指数10%。

2 讨论

2.1 病理特点及发病机制 LPD多发生于生育年龄妇女。在临床上表现为大小不等的多发性小结节，外表与肌瘤相似，弥漫地分布于大网膜、子宫、卵巢、肠管等盆腹腔脏器及盆腹腔腹膜的表面，影像学表现及手术所见均酷似恶性肿瘤的腹膜种植和转移，故术前极易误诊。结节在显微镜下显示为梭形平滑肌细胞构成。与良性平滑肌瘤形态结构一致，结节亦由交错的平滑肌束组成，细胞较丰富，细胞异型性及核分裂相较少见[2]。该病免疫组化表现亦与良性平滑肌瘤一致，SMA、Desmin、Vimentin的表达呈阳性。本文中2例患者的病理报告均与良性平滑肌瘤一致。

LDP病因尚不清楚，目前发病机制有多种假说。有学者认为LPD可能是由腹膜下间充质干细胞分化形成。间充质干细胞可能在雌激素的作用下进一步分化为成纤维细胞、肌纤维细胞、蜕膜细胞等，当腹膜下的间充质干细胞向肌纤维细胞方向分化时即形成了播散性平滑肌瘤结节。LPD多发生于育龄期妇女，有研究证明，妊娠、口服避孕药、卵巢颗粒细胞瘤、激素替代治疗、卵巢过度刺激症等促使雌激素水平增高的情况都与LPD的发生有关，而随着激素水平的下降，LPD的发生率显著下降，部分LPD随着激素水平下降自然消退，故证明雌激素可能在LPD的发生中可能起到了重要作用[3]。有部分研究报道LPD病灶中同时检查出成熟平滑肌细胞以及肌纤维母细胞，这被认为是间充质干细胞向平滑肌细胞分化的一个证明。近年来LPD与子宫内膜异位症的相关报道逐渐增多，有学者认为腹膜下间充质干细胞向平滑肌纤维细胞方向分化，即形成LPD；向蜕膜细胞方向分化，即形成子宫内膜异位症。有报道在LPD同一病灶中发现了平滑肌纤维细胞及内膜样细胞，这表示LPD可能和子宫内膜异位症一样，可能由腹膜下间充质干细胞分化形成[4]，故被认为LPD是由腹膜下间充质干细胞分化而成的另一证明。

最近一段时间越来越多的文献表明LPD的发病与医源性的因素相关。目前为止经腹子宫肌瘤剥除术或全子宫切除术后出现LPD的报道极少，而现在已有多篇文献报道腹腔镜下子宫肌瘤剥除术或全子宫切除术后出现LPD[5]。这可能与目前腹腔镜手术中广泛使用的肌瘤粉碎器后残留肌瘤碎片有关。因此有学者认为LPD的发病机制之一为肌瘤碎片的种植生长[6]。盆腹腔内残留的肌瘤碎片可植入正常组织，逐渐在正常组织中形成新生血管从而支持肌瘤碎片的继续生长。本文报道的第2例患者，既往4年前曾有腹腔镜下子宫肌瘤剥除术病史，支持这一假说。

2.2 诊断与治疗 LPD无典型临床表现，目前报道的病例中多数患者没有明显的临床症状，部分患者表现为腹痛、腹胀、尿潴留等盆腔压迫症状以及月经改变、进行性痛经等。本文报道的2例患者，第1例以盆腔压迫症状为主要表现，第2例为体检发现盆腔包块而没有明显临床症状。LPD的超声检查亦无特异性，只能提示包块的大小及部位，而不能明确包块性质，故LPD在术前难以明确诊断，需要依靠术中探查以及术后病理报告确诊。

LPD目前尚无规范的治疗方案，目前的治疗原则以手术为主。

因为多数报道LPD的发生与雌激素水平有关，故而首先应该降低雌激素对肿瘤生长的刺激，例如终止妊娠、停服避孕药、停止激素替代治疗、切除卵巢功能性肿瘤等。对于年龄较大且没有生育要求的患者，应行全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术，以减少恶变率。目前临床上多采用全子宫切除术+双侧附件切除术+肿瘤细胞减灭术(切除盆腹腔内肉眼可见的、可切除的肌瘤)的手术方案[7]。对于年龄小于40岁或希望保留生育功能的年轻妇女，可以切除肉眼可见并且可以切除的子宫外肿瘤，保留生育功能[8]，术后使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或达那唑等抗雌激素药物辅助治疗。

2.3 医源性LPD的预防 子宫肌瘤的腹腔镜手术应严格把握手术指征，术中轻柔操作，避免碰触到周围正常的组织。若肌瘤较大需要使用肌瘤粉碎器切碎后拿出时，手术中可将标本置于无菌袋中再进行旋切，防止肌瘤碎片飞溅而遗留腹腔，同时尽可能将粉碎的肌瘤取干净，并缓慢充分冲洗出细小的肌瘤碎片[9]。

2.4 预后 腹膜播散性平滑肌瘤病为非转移性的良性肿瘤，恶变率低，预后一般较为良好，本文2例患者术中未见腹水、无周围组织浸润及破坏现象，冰冻切片及术后病理检查确诊各结节为良性平滑肌瘤，术后随访至今未见复发。