脑卒中后抑郁患者的心理状况及其与认知功能的相关性

陈晓莹，尹祚平，朱列和，罗伟良，陈康

惠州市中心人民医院心理睡眠门诊(心理科)，广东 惠州 516001

脑卒中是因为脑血管病变所引起的突发性神经功能改变，临床中将其分为出血性卒中、缺血性卒中[1]。脑卒中不但会让患者出现躯体功能残疾，而且还会在一定程度上影响其社会功能、生活满意度、心理状态等，让患者及其家庭负担加重，严重影响其生活质量。在我国老龄化社会进程逐渐加快的过程中，脑卒中的发病率也越来越高。脑卒中表现为高发病率、高病死率、高致残率的特点，幸存者也可能存在一系列相关并发症。脑卒中后抑郁、脑卒中后认知功能障碍则是脑卒中后发生率较高的并发症，会对患者生活质量和躯体功能康复造成直接影响[2]。现阶段的医学模式以生物-社会-心理模式为主，不再以治病为单一目的，最终目的是让幸存者及其家属的生活质量提高、让患者生存质量提高、促进社会发展。本研究主要评估分析脑卒中后抑郁患者的心理状况及其与认知功能的相关性，以其能为改善脑卒中后抑郁患者的预后提高指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取惠州市中心人民医院2017年3月至2019年10月收治的110例脑卒中后抑郁患者作为研究组，按汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估结果将其分为轻度组86例和重度组24例。110例患者中，男性61例，女性49例；年龄38~69岁，平均(55.3±5.7)岁；脑梗死85例，脑出血25例。选择我院同期收治的50例脑卒中非抑郁患者作为对照组，其中男性28例，女性22例；年龄40~70岁，平均(54.4±5.2)岁；患脑梗死35例，脑出血15例。对照组和研究组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 (1)符合中国脑卒中诊断标准，且经颅脑CT或MRI证实；(2)符合卒中后抑郁PSD临床实践的中国专家共识诊断标准，(3)具有独立完成问卷评估的能力。

1.2.2 排除标准 (1)拒绝参与或不配合检查，或病情较重无法完成量表评估；(2)既往有卒中、认知功能损害、抑郁症、精神分裂症或其他精神障碍病史；(3)存在明确的酗酒、药物滥用史；(4)严重躯体疾病(威胁生命，影响卒中康复)；(5)由于失语、构音障碍等导致影响交流；(6)患有痴呆、帕金森氏病，颅内肿瘤、癫痫等。

1.3 评估方法和标准 由经过量表一致性评价培训过的精神科医师收集患者基线期资料，并选择蒙特利尔认知功能评估量表(MOCA)、简易精神状态量表(MMSE)对患者认知功能进行评估。MOCA的评估标准：分值<26分则表示存在认知功能障碍。选择汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估患者的抑郁程度，具体的评估标准[4]：<8分表示正常，8~20分表示可能存在抑郁症，21~35分表示可确诊抑郁症，>35分表示严重抑郁。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间两两比较采用t检验，抑郁与认知功能障碍的相关性采用Spearman相关分析，计数资料比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的认知功能评分比较 轻度组、重度组患者和对照组的MOCA评分分别为(19.52±3.06)分，(14.24±2.12)分，(24.24±5.16)分；轻度组、重度组的MOCA评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(t1=3.3760，t2=9.1062，P<0.05)；而 且 重 度 组 患 者 的MOCA评分明显低于轻度组，差异有统计学意义(t=7.926 1，P<0.05)。

2.2 三组患者的认知功能障碍发生率比较 轻度组、重度组患者的认知功能障碍发生率分别为26.74%、54.17%，明显高于对照组的6.0%，差异均有统计学意义(χ21=9.410 2，χ22=19.449 0，P<0.05)；而且重度组患者的认知功能障碍发生率明显高于轻度组，差异有统计学意义(χ2=7.508 6，P<0.05)。

2.3 抑郁与认知功能障碍的相关性 将抑郁评分与认知功能评分进行Spearman相关性分析发现，抑郁与认知功能评分呈负相关(r=-0.368，P<0.05)。

3 讨论

脑卒中现阶段已成为了威胁中老年人生命健康和安全的一种主要疾病，同时也是现阶段导致人类死亡的主要病因之一，另外大部分幸存者均存在一定的残疾，不仅包括偏瘫等躯体功能方面的残疾，同时也包括认知功能障碍、抑郁症等心理功能方面的残疾[5]。临床虽然关注卒中后导致躯体残疾，但是却忽视了神经心理障碍。卒中后抑郁具体是指存在临床症状的脑卒中后导致的抑郁症，患者临床表现主要为：心境持续低落；对大部分或者全部平时感兴趣的活动丧失兴趣；体重明显增加或者减少，食欲明显增加或者降低；睡眠过多或者失眠；精神运动减少或者亢进；缺乏精力、感到疲乏；自贬、自责或者感到自己无价值；思考能力和注意力降低，犹豫不决；常常存在自杀念头然而却并没具体计划，常常想到死，或者存在具体的自杀计划，甚至存在自杀行为。患者在持续2周内，表现出上述症状中的5个，则可能考虑为脑卒中后抑郁。

临床研究发现，脑卒中后抑郁的发病原因和发病机制主要为：①神经生物学机制：卒中可能导致一系列相关的炎症反应。如果脑卒中患者存在情感障碍，可发现其炎症因子水平明显上升。卒中后会增加TNF-α、IL-18等细胞因子水平，进而增强炎症反应过程，广泛激活吲哚胺2,3-双加氧酶，从而减少5-羟色胺。脑内某些重要部位的5-羟色胺如果出现衰竭，则会引起抑郁。除此之外，细胞因子活化还会让下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性增加，让边缘区和下丘脑的生物胺传递发生改变，进而引起抑郁样症状[6]。②社会心理学机制：临床研究发现，社会心理因素与卒中后抑郁的发生、发展密切相关。患者缺乏家庭支持是导致其发生早期抑郁反应的主要因素之一。日常生活能力依赖虽然与早期抑郁反应的发生无明显相关性，但是却是预测卒中3个月后有无抑郁的主要因子之一。卒中后1年，社会接触减少是导致卒中后抑郁的重要社会心理因素之一；通过对脑卒中患者进行为期3年时间的随访发现，抑郁患者的社会接触明显少于非抑郁患者。③神经遗传学研究：环境因素和易感基因的相互作用最终导致了原发性重度抑郁。有临床研究发现，和携带长(L)等位基因纯合子的患者相比，携带多个或一个短(S)等位基因，而且暴露在应激性生活事件的患者更容易出现抑郁症。④解剖学部位：相关临床研究发现，和其他部位病变相比，病变部位在内囊、颞叶皮质区、额叶更容易发生卒中后抑郁[7]。然而也有临床研究发现，病变部位和卒中后抑郁的发生不存在明显相关性[8]。现阶段有关病变部位与卒中后抑郁的相关性还存在一定争议。

有研究显示，脑卒中患者的卒中后抑郁发生率为23%~76.1%，相关研究报道结果显示脑卒中后3月时的抑郁发生率为41%~54%，患者抑郁程度一般为轻度到中度，重度抑郁的占比仅为9%[9]。相关流行病学研究结果发现，脑卒中后1~3个月时发生脑卒中后抑郁的主要阶段[10]。本研究中，HAMD评估结果显示，全部110例患者中，24例患者为重度抑郁，86例患者为轻度抑郁。相关临床研究结果表明，脑卒中患者的病情严重程度与卒中后抑郁的发生率密切相关，脑卒中后肢体残疾程度越严重，其发生卒中后抑郁的风险则越高[11]。

现阶段临床中有关认知功能障碍与抑郁相关性的研究报道较多，有临床研究发现，脑卒中后不同时期抑郁的发生、发展均与认知功能障碍存在显著相关性[12]。本研究中，轻度组、重度组的MOCA评分均明显低于对照组(P<0.05)；而且重度组的MOCA评分明显低于轻度组(P<0.05)。轻度组、重度组的认知功能障碍发生率明显高于对照组(P<0.05)；而且重度组的认知功能障碍发生率明显高于轻度组(P<0.05)；Spearman相关性分析显示，抑郁与认知功能评分存在一定的相关性。结果表明，脑卒中后抑郁会让脑卒中后认知功能障碍明显加重，脑卒中后抑郁会明显影响脑卒中后认知功能恢复情况。临床研究发现，抑郁情绪会在一定程度上减弱患者的慢性疾病心理调节能力，而且还会扩大脑卒中后躯体症状，进而在一定程度上影响认知障碍的恢复和神经功能缺损程度，甚至可能导致其进一步加剧[13]。现阶段有临床研究结果发现，卒中后抑郁引起了认知功能障碍[14]。有临床研究结果显示，脑卒中后抑郁患者在经过对症治疗后，其抑郁情绪得到了明显改善，认知功能障碍也得到了一定改善，对患者进行为期2年时间的随访发现，患者并没有发生新神经功能损害，认知功能保持相对稳定，结果表明卒中后抑郁是引起部分患者出现认知功能障碍的主要原因，在患者抑郁症状逐渐改善的过程中，其认知功能障碍也明显恢复[15]。

综上所述，脑卒中后抑郁会加重患者认知功能状况，患者抑郁状况与认知功能呈负相关，临床中需要关注患者的认知功能及心理状况。