精神障碍合并新冠肺炎患者院前急诊转运体会

葛波涌 崔洁琼 韩文杰 翟东来 郝威峰 王明太

1)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003 2)河南中医药大学，河南 郑州 450046 3)郑州大学西亚斯学院护理学院，河南 新郑 451150

一种命名为2019-nCoV的新型冠状病毒，于2019年底在中国湖北省武汉市出现，此后短短30 d内迅速从一个城市蔓延至全国。2020-02-11国际病毒分类委员会(ICTV)将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)，由世卫组织在《国际疾病分类》(ICD)中正式命名为2019冠状病毒病(COVID-19)。截止2020-03下旬，严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)的传播已达到大流行的程度，数月内影响了100多个国家40万多人，并导致近2万例死亡，5%～10%患者需要入住重症监护病房(ICU)和机械通气[1]。LI等[2]对武汉市首批425例实验室确诊病例数据进行了分析，描述了SARS-CoV-2的流行病学特征和传播动态。GUAN等[3]对552家医院的1 099例实验室确诊为COVID-19的患者数据进行分析并总结临床特征。SHI等[4]指出，发烧、咳嗽和呼吸困难是COVID-19肺炎患者最常见的症状，与下呼吸道感染的表现一致，其他非特异性症状包括头晕、腹泻、呕吐、头痛和全身无力等。高速的人际传播是这一新病毒发生大规模传播的必要条件，然而病毒传播能力、对感染者识别能力和对新病毒遏制能力是疫情严重程度的重要影响因素，不论疫情是由单一的动物传人事件(如SARS-CoV)引起，还是由反复突破物种屏障(如MERS-CoV)引起，上述关系均成立[5]。VAN等[6]研究表明，SARS-CoV-2的气溶胶和铁氧体传播是合理的，因为该病毒可以在气溶胶中存活数小时，并且在长达数天的表面上仍具有感染力。目前，尚无特定治剂可有效治疗SARS-CoV-2引起的COVID-19严重传染疾病[7]。

自疫情爆发后，郑州大学第二附属医院急诊科四位医务人员于2020-02-05随河南省第一批专业援鄂医疗急救转运队驰援武汉，工作至今已安全转运精神障碍合并新冠肺炎患者60例，取得了安全满意的转运效果。因精神障碍合并新冠肺炎患者的群体特殊性，医务人员在院前急诊转运工作中初次接触，考虑到精神障碍患者因大脑机能活动发生紊乱，均存在认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍(包括精神分裂症、抑郁症、精神发育迟缓和因滥用药物造成的病症等)[8]，因此院前急诊转运过程中，在关注患者生理状态、生命体征、患病情况的同时，重要的是关注精神障碍合并新冠肺炎患者的情绪变化、精神状态并适时进行心理疏导，使急救转运高效、安全、规范完成。

1 临床资料

1．1一般资料回顾性收集2020-02-05—25安全转运60例患者的资料。男32例，女28例；年龄28～84岁，平均57岁。全部为湖北省武汉市某精神卫生中心已确诊的精神障碍合并新冠肺炎患者。

1．2诊断标准新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)患者的早期症状主要为发热、干咳、乏力、肌痛，部分患者以呕吐、腹泻等消化道症状为主，1周后可出现胸闷、呼吸困难、呼吸窘迫，部分患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和感染性休克等重症，甚至死亡[9]。其诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第6版)》诊断疑似病例和确诊病例。重症患者诊断标准为确诊新冠肺炎并符合下列任何一条：(1)呼吸窘迫，呼吸频率(RR)≥30次/min；(2)静息状态下，指脉氧饱和度≤93%；(3)氧合指数(PaO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，海拔超过1 000 m地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]；(4)肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%者；(5)持续高热(>38.5 ℃)5 d以上；(6)年龄≥65岁，或年龄≥50岁且中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)≥ 3.13；(7)有严重慢性基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫抑制。

2 转运方法及经过

2．1患者现场预评估医师在决定转运前再次现场预评估，因为批量患者，主要评估呼吸频率、意识状态、指脉氧等。

2．2如何转移至救护车上根据患者精神障碍程度、意识状态及活动方便与否采用平车、担架、轮椅、搀扶、步行等方式。

2．3心理沟通干预要善于倾听与理解患者低落、悲观、过激等行为、心理。学会适度的共情，取得患者信任，要把握度与时间。推荐心理干预的具体措施：(1)稳定情绪：建立一医对一患的稳定联系，忌游走式帮助；善于倾听与理解，适度共情，增强信任感；及时释疑解惑；鼓励患者适度释放情绪。(2)提供支持：提供实际协助，帮助其接受转运途中的环境变化；重建支持系统，帮助其建立与主要的支持者如家人、朋友、社区、单位的联系，帮助其建立身体状况与心理感受间的联系。(3)必要时请精神心理科医生陪同；药物干预：情绪低落消极被动时可使用米氮平、舍曲林等；紧张、恐惧、烦躁时可使用阿普唑仑等。

2．4安全防护措施

2．4．1 医务人员安全措施：在院前急救工作中，急救人员因接触各式各样的患者，易受到带有传染病菌的血液、分泌物、飞沫等的污染，所以标准的个人防护措施必须始终贯穿于整个院前急救工作过程中。标准防护措施有基础防护和特殊防护两类，在疫区流行期从事日常急救工作的院前急救人员应当按照基础防护标准执行[10-12]。医用防护口罩(N95)，每4 h更换一次或感到潮湿时更换。穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。每次接触患者后立即进行清洗和消毒。手消毒用快速手消毒剂揉搓1～3 min。对患者进行近距离操作时需要戴护目镜。正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。特殊防护应根据事件类别分别准备应按特殊防护标准执行，穿隔离服、防护面具及防护口罩等。

2．4．2 救护车安全措施：转运新型冠状病毒感染肺炎的确诊和疑似病例应当选用负压型救护车进行转运。所谓负压就是利用技术手段，使救护车内气压低于外界大气压，空气只能由车外流向车内，而且负压还能将车内的空气进行无害化处理后排出，可以最大限度防止病原体传播，减少医务人员交叉感染的概率。救护车内每小时换气20次，负压值-10～-30 Pa之间，过滤分离率达99.9%[13]。救护车内同时应配备全套防护用品、消毒液、含氯消毒片、酒精棉片、医疗废物容器、利器盒、一次性担架单，并根据转运需要配备诊箱、心电图机、监护仪、气道管理设备、氧气瓶、吸痰器、简易呼吸器等急救设备。

2．4．3 患者安全措施：出车至患者所在地点，与某精神卫生中心医务人员交接病情。转运时给患者戴上一次性外科口罩后安置在救护车医疗舱内。转运时应在患者上车前关闭驾驶室与医疗舱之间的窗门，开启车窗通风或排风扇通风，冬天应注意保温。如患者病情允许，对其进行安抚沟通，佩戴口罩。在咳嗽或打喷嚏时，用卫生纸遮掩口鼻，然后丢入医疗废物桶。使用负压救护车或负压隔离仓转运患者时，在开启负压装置时医疗仓应保持密闭状态，并确保医疗仓或负压隔离仓负压处于正常区间。到达指定医院后与接诊医师交接病情后返回，并进行个人与车辆消毒。

2．5对症处理措施对于RR≥30次/min和(或)呼吸空气情况下血氧饱和度≤93%的新冠肺炎患者应立即开始5 L/min的初始氧疗，并根据患者的缺氧严重程度选择氧疗装置，如鼻导管、简易面罩、储氧面罩等。如储氧面罩吸氧(流速10～15 L/min)情况下，指脉氧饱和度仍≤90%，RR≥30次/min，考虑存在严重的急性低氧性呼吸衰竭或ARDS，需尽早行进一步呼吸支持治疗。出现急性意识障碍、幻觉、妄想、兴奋冲动等症状时，可应用抗精神病药如奥氮平、喹硫平等。

2．6定点医院交接事先与当地120中心、政府相关部门、接收定点医院接洽人等取得沟通和联系，使转运环节流畅，转运细节完善。谨防等待时间过久，患者出现情绪波动、病情变化、过激行为等意外。

3 结果

院前急诊转运条件应准备充分，必要时调用专用危重症转运救护车。60例精神障碍合并新冠肺炎患者，除1例严重精神障碍患者因高龄(84岁)合并多基础疾病，在转运途中病情恶化，抢救无效死亡外，其余59例患者均安全转运至定点医院救治。

4 讨论

SARS-CoV-2的最新出现及其在中国乃至世界范围内的迅速、持续传播，对世界各国提出了科学及公共卫生的问题和挑战。从基础科学的角度来看，必须解决有关冠状病毒与其宿主之间相互作用的问题。从公共卫生的角度来看，迫切需要开发有效的疫苗和抗病毒治剂[13]。

在重大传染病COVID-19爆发期间，由于其潜伏期较长，而且隐形感染或无症状感染者无法早期识别感染，是造成疫情传播的重要原因之一[14]。FAUCI等[15]研究表明，估计的病毒基本繁殖数(R0)为2.2，这意味着平均每个感染者会将感染传播给另外2个人。了解传播能力对于预测流行病的进程和持续传播的可能性至关重要[16]，PREM等[17]使用年龄结构的SEIR模型模拟了武汉市持续爆发COVID-19的轨迹，通过数学模型了解SARS-CoV-2如何在人群中传播，并为减轻未来传播的控制措施提供信息。ZHOU等[18]回顾性队列研究表明，年龄较大、入院时SOFA评分较高和d-二聚体升高是成年COVID-19患者死亡的危险因素。CHEN等[19]指出，根据国家急救医疗队的现场救援经验，建立负压隔离病房创新的感染控制系统，称为观察系统，以提供实时监控和即时纠正帮助，可最大程度减少医院感染的风险。近期研究表明，给予包含中和抗体的恢复期血浆可改善患者的临床状况[20]。

由于某精神卫生中心精神障碍患者聚集性病例特殊性，为院前急诊转运增加了一定难度。精神障碍合并新冠肺炎患者是以精神障碍症状为基础，以COVID-19临床特征为主的症候群，转运患者多以中老年人为主，合并多基础疾病，转运途中病情进展及变化快，处理棘手。精神障碍患者在一定程度上会增加暴力风险[21]，患有精神疾病合并新冠肺炎的患者具有复杂的护理需求，与较差的身体健康状况和沮丧的社会心理状况相关联[22-23]，因此转运过程中转运人员应提高防护意识、降低感染率，同时谨防患者出现过激行为，运用一定心理沟通技巧，安抚患者情绪，必要时配合药物干预。

转运途中沟通注意点可简单归纳为(1)言语沟通：积极使用鼓励语言，避免伤害性语言；(2)非言语沟通：观察患者的肢体语言(眼神、表情、行为)，关注患者情绪，减轻患者压力[24]。