直立倾斜试验对不明原因晕厥的应用价值

孙朝阳 井 艳 闫德祺 张 琳 聂连涛 王晶晶 李世锋△

1)郑州大学第二附属医院心电图科，河南 郑州 450003 2)新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830011

晕厥是由多种原因导致的短暂的意识丧失，具有一过性、发作迅速、持续时间短并能够完全恢复的特点[1-2]。晕厥是临床上常见的症状，当收缩压降到60 mmHg以下或大脑血流灌注突然中断6～8 s，即可引起晕厥。有研究估计，一个人一生中发生晕厥的概率约50%，人的一生中有两个晕厥的发病高峰期，第一个高峰期为15岁左右的青少年，第二个高峰期为65岁的老年人[3-6]，晕厥发生的基本机制是大脑的低灌注，根据病因晕厥可以分为心源性、体位性、神经介导性三大类，心源性晕厥由各种心律失常和心脏结构异常引起，心源性晕厥病情危重，病因以心律失常最为常见，预后较差，早期快速准确的识别，及时采用干预手段是预防晕厥及猝死的关键[7]；体位性晕厥包括原发性、继发性和药物性；神经介导性晕厥临床上最常见，包括血管迷走性、情境性、颈动脉窦过敏性。晕厥诊断主要根据病史、详细检查、发作特点及必要的辅助检查，当晕厥与站立、拥挤或怀疑与反射机制有关时，应首选直立倾斜试验(head-up tilt table test，HUTT)，我院利用HUTT诊断不明原因晕厥取得较好效果。

1 资料与方法

1．1一般资料2018-11-2019-11郑州大学第二附属医院收治的不明原因晕厥患者170例，其中男77 例，女93例，年龄6～87(49.7±10.2)岁，均有1次或多次晕厥发作，所有患者均经过心脏、头颅电学检查(心电图、动态心电图、脑电图)和形态学检查(超声心电图、X线胸片、头颅CT、磁共振)等，排除心源性、脑源性晕厥等，仍不能明确晕厥原因患者行HUTT。

1．2研究方法所选病例采用DT-I型电动倾斜床行HUTT。检查前停用血管活性药物及影响自主神经功能的药物72 h，空腹4 h以上，且最后一餐不含咖啡因、茶及酒等饮食，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜。患者先仰卧于电动倾斜床上10 min，并用监护仪监测血压、心率、心电图。患者于平卧位安静平卧10 min，然后倾斜角度60°～80°，每隔5 min记录心率、血压，基础试验一旦出现阳性反应及时停止，或持续到最长时间20 min(基础倾斜试验，BHUT)停止，然后转为平卧位，舌下含服硝酸甘油片(≤14岁用量4～6 μg/kg，>14岁用量0.3～0.4 mg)，记录此刻的心率、血压，倾斜床角度调至60°～80°，而后每隔5 min记录心率、血压，一直到完成20 min的诱发试验，或有症状随时记录心率、血压，直至出现阳性反应(硝酸甘油诱发试验，SNHUT)[8]，在检查时，一旦出现阳性症状，立刻放平倾斜床，试验停止，同时密切观察患者的生命体征情况。

1．3诊断标准

1．3．1 阳性反应判定标准：突然出现与低血压或(和)心动过缓相关的晕厥和晕厥前兆。

1．3．2 阳性反应类型：1型(混合型)，发生晕厥时伴有心率减慢(心室率≥40次/min)，或心率减慢(心室率<40次/min)伴或不伴心脏停搏(时间<3 s)，心率减慢之前出现血压下降。2型(心脏抑制型)，包括2A和2B型，前者表现为心脏停搏(不超过3 s)，心率减慢(心室率<40次/min，时间>10 s)，心率减慢之前出现血压下降；后者表现为超过3 s的心脏停搏，在心率减慢前出现或与之同时出现血压下降。3型(血管抑制型)，表现为血压显著下降，收缩压低于60～80 mmHg以下或收缩压/平均血压降低超过20～30 mmHg，晕厥高峰时心率减慢低于10%[9]。

1．4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料用百分数(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

170例患者中男77例，女93例，阳性98例(57.65%)，其中1型(混合型)60例(61.22%)，2型(心脏抑制型)12例(12.24%)，包括2A型8例(8.16%)，2B型4例(4.08%)，3型(血管减压型)26例(26.53%)；98例阳性者中女性阳性68例(69.38%)，男性阳性30例(30.62%)，男女差异具有统计学意义(χ2=20.129，P=0.000)；98例阳性者中SNHUT阳性88例(51.76%)，基础倾斜试验阳性10例(5.88%)，差异具有统计学意义(χ2=87.222，P=0.000)；SNHUT倾斜5 min内出现阳性症状81例(82.65%)，SNHUT倾斜5 min后出现阳性症状17例(17.35%)，差异有统计学意义(χ2=58.722，P=0.000)。

3 讨论

血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是不明原因的晕厥中最为常见的类型，约占晕厥患者的20%，通常预后良好[10-13]，但可以引起跌伤、致残等。恶性血管迷走性晕厥可能成为心源性猝死的潜在病因，部分发作频繁患者的生活质量受到严重影响，甚至导致严重意外发生，故需要早期诊断和治疗。VVS的常见诱因包括长久站立、体位改变、情绪变化、拥挤和(或)闷热的环境等[14]，其发病机制尚不完全明确，可能与自主神经功能异常、神经体液因素(腺苷、5-羟色胺、氧化亚氮)异常、血容量减少及胰岛素敏感性等因素有关。目前公认机制为贝-亚反射(Bezold-Jarisch reflex)[15]即各种原因引起静脉回心血量减少时，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器受到强烈刺激，使得交感神经过度兴奋，左室后下壁的机械感受器受到刺激，引起迷走神经活性增强、交感神经活性减弱，导致外周血管扩张、血压下降、心率减慢、心输出量减少，引起大脑血流灌注不足、骤然缺血而发生晕厥。

通过近1 a的回顾性分析，本研究HUTT结果有性别差异，女性的阳性率(69.38%)明显高于男性(30.62%)，这与相关研究结果一致，在血压调节方面，女性与男性相比其副交感神经反应能力较强，而交感神经活性较低，更年期女性患者的卵巢功能逐渐退化，内分泌功能严重失调等，可能是导致女性VVS阳性率高于男性的原因。BHUT的阳性率仅为5.88%，而SNHUT的阳性率为51.76%，可能原因在于硝酸甘油可以直接扩张血管，减少回心血量，使得血压降低引起脑灌注压水平显著降低，从而更易触发VVS患者发生晕厥，说明SNHUT比BHUT明显提高了检出率[16-21]。相对而言，BHUT诱发晕厥的方式更接近自然状态，敏感性低，特异性高，SNHUT敏感性高，特异性低[22-23]。SNHUT倾斜5 min内出现阳性症状(头晕、心悸、恶心、出汗、黑蒙、耳鸣、晕厥、抽搐等症状)81例，占总阳性率82.65%，提示患者服用硝酸甘油倾斜后前5 min是较危险的时段，要格外小心谨慎，患者有先兆晕厥症状时要连续监测患者的血压、心率、心律，如出现阳性症状，特别是心脏长时间停搏时，要立即放平倾斜试验床终止检查，同时按压人中、合谷等穴位，放松固定带等措施，以确保患者安全，我们遇到过2例服用硝酸甘油倾斜后18 min，HUTT检查即将结束，患者出现了阳性症状，也提示HUTT检查结束前都不能掉以轻心。HUTT是一个相对低危的检查，是比较安全的，到目前为止尚未见到试验过程中发生死亡的报道[24]，尽管如此，还是要在试验中准备好除颤器，抢救药品等。

HUTT可以诱发多数VVS患者出现血管迷走反应，并且可以明确患者阳性反应时血流动力学类型，故HUTT是诊断VVS的“金标准”[25-28]，在不明原因晕厥诊断中被2018年ESC晕厥诊断与管理指南推荐为IIa类[29]，是目前诊断VVS患者的最佳检测手段，早期对不明原因晕厥患者进行HUTT检查具有重要的临床诊断与治疗价值。