海上前沿外科手术队培训研究现状及展望

曾梦容，相 阳，申晓军，胡 敏

随着国际形势的改变，我国的海上保障任务进一步加强。 军事斗争准备的重点已经从陆上转移到了海上，海上移动医疗保障的重要性日益突出。 受现代战争作战模式和新式武器的影响，海战伤呈现伤情严重、致死致残率高、后送困难等特点，对海上医疗救护提出了更高要求。 海上前沿外科手术队（naval forward surgical team，NFST），是一种小型的、机动性强的海上综合手术队，可以为作战部队提供可快速部署的紧急前沿外科手术救治力量，其不同于专门的外科手术，治疗范围主要是紧急救命手术和损伤控制手术，能够在舰艇上对需要立即进行手术救治才能挽救生命的伤员进行及时的手术治疗［1］。 提高NFST 救护能力对增加作战部队伤员的治愈率、归队率，减少伤死率、伤残率，恢复和巩固部队战斗力具有重要意义。 本文对国内外NFST 及其培训现状进行了研究，旨在为探讨适合我国国情的NFST 培训模式提供参考。

1 海上前沿外科手术队概况

1.1 外军海上前沿外科手术队的建设与发展 海上前沿外

科手术队的前身是前沿外科手术队（forward surgical team，FST），前沿外科手术队由美国陆军最先提出，遵循创伤时效救治和阶梯救治策略，将手术力量尽可能往前配置至战区前线。 20 多年来FST 不断建设、发展和成熟，并在实战（阿富汗/伊拉克战争）中得到了检验，拓展到海军等其他军兵种［2］，同时还推广到英国、法国、德国、芬兰、挪威等发达国家军队［3-4］。 海军建立的前沿外科手术队即NFST，被海军纳入战场医疗救治的第二级救治阶梯，其利用前线有限的人力、设备和物资进行初级生命支持、高级生命支持、初步休克治疗以及早期损伤控制手术等操作并加强术后护理，稳定伤情［5］。 美军十分重视海上FST 建设，建立比较完善的海上卫勤保障体系，具备较强的战伤救治能力。 美军NFST 可以在1 h 内迅速展开工作（在作战区域内），在没有补给的情况下可以在72 h 内对30 名伤员进行初步复苏和初步手术治疗，并对伤员提供术后护理，保证后送进入下一级救治单位进行治疗［6］。

1.2 我军海上前沿外科手术队的建设 我国在2008 年汶

川地震后，基于地震伤的救治经验，由秦超率先提出在卫勤保障体系中建设FST 的理念［7］。 国内学者开始系统研究前沿手术力量在我国卫勤保障中应用的理论框架，确定了我国陆军FST 的手术范围，明确了FST 组建、编组、使用等相关勤务问题［8-9］。 2008 年“和平方舟”号医院船正式交付东海舰队服役，医院船上设有300 张病床，含重症监护病房20 张床，并配备了医疗信息中心，先进的医疗设施，完整的护理信息系统［10］。 包括“和平方舟”号医院船在内的“一船、五艇、四机”海上医疗立体救护装备体系的建成，极大提升了我国海上医疗救护能力。 同期，国内学者开始投入NFST 的研究，邢海等进行海上前沿外科手术队相关勤务理论研究，探讨了NFST 的勤务定位、职能任务、救治范围、人员编成、使用方式等问题［11］。 2018 年海军军医大学组建了我国首支NFST，在实战演训中探索我国NFST 救护模式及相关技术。

2 外军海上前沿外科手术队救护培训的研究

NSFT 救护团队由多名外科医生、麻醉医生、护士、战士等进行多角色多功能组合而成。 通过多年研究及实战经验，外军对前沿外科手术队（包括海上前沿外科手术队）的培训研究较为全面和深入，形成了规范化、系统化、实战化的培训模式，有效提高了战伤救治效能。

2.1 军地联合组建专业创伤培训中心，开展培训课程 外

军的创伤中心大多建立在优秀的高校医学院的基础上，利用地方大学在教学和科研上的优势开展模拟救治训练和军事远征设备培训。 美国军方依托地方医疗机构，组建多家军民联合战创培训中心，其中位于美国迈阿密的莱德创伤中心则主要负责FST 成员对大规模伤亡救治和临床创伤救治的培训［12］。

美军FST 培训课程设计为一个为期2 周的课程，采取3个阶段的培训:教学和模拟训练阶段、临床轮换阶段以及顶点训练（capstone exercise，一种从理论到实践的综合性应用性项目培训）［13］。 第1 阶段是学习更新关于创伤患者的初始评估和创伤管理的FST 知识。 课程主要基于战术战伤救护指南（TCCC）和临床实践指南（CPGs）提供在战场环境做出最佳临床决策所需的知识，以巩固提高在急性创伤管理上的综合能力。 第2 阶段是临床阶段，在莱德创伤中心进行轮转（主要为创伤复苏病区和创伤手术室）。 轮训在第3 阶段（Capstone 练习）达到高潮，整个团队作为独立创伤救治单元收治患者。 这个课程依据最新实战经验及循证医学证据不断更新发展，以更符合战场救治需求。

2.2 注重非技术性能培训，增强团队协调性 NFST 作为一个由多学科人员组成的有机团体参与海战医疗救护，其工作的顺利展开基于外科小组中团队成员的协调配合。 NFST 培训不仅需要创伤知识技能的培训，还需要专注于团队模式整合的专业化培训。 美军针对FST 团队中医生与护士的非技术性技能，包括沟通能力、领导力以及决策能力等展开研究，认为基于多学科类比的团队训练是可行且有效的［14］。 同时，在战场的严峻形势下团队人员作为一个高效救治个体参与团队工作的能力对于改善患者的治疗效果至关重要。 研究表明［15］，在真实模拟战场情景下，加强对团队成员的压力管理训练，有利于提高创伤团队的救治效能。

美国国防部创建团队策略和工具包TeamSTEPPS 以提高团队绩效和患者安全，并将其纳入军队卫生系统［16］。 美军对NFST 培训中贯彻TeamSTEPPS 系统的5 个关键原则即团队构成、领导统权、警觉应变、互助合作和有效沟通。 NFST首先在团队构成上掌握团队的组成和成员角色，领导原则上进行团队行动协调，形成积极氛围，警觉应变是不断评估情况以支持其他成员，互助合作是理解团队成员的职责，同时预测和支持他们的需求。 最后，有效沟通是团队成员之间能进行清晰准确的信息交流［17］。

2.3 应用模拟仿真技术和远程医学技术，实现高效实战训练 德军主要采用标准化模拟伤员、战术模拟以及战场环境虚拟仿真等技术展开战术战伤救治训练和卫勤综合演练；同时引入捷克游戏开发商开发的“虚拟战场空间”来模拟真实的战场环境，训练学员组织指挥和战场救护技能［18］。 美军在迈阿密大学莱德创伤中心，应用保真模拟器、SimMan3G 模拟人、伤口外衣“Cut Suit”和志愿者模拟标准化伤员为前沿外科手术队提供救治实践的机会［19］。 美国医学教育科技公司推出基于模拟仿真技术的战场救治高级技能培训课程（combat medic advanced skills training，CMAST），成为当今公认的军事医学培训的黄金课程［20］。

近年来，电子学习（基于电子或基于互联网的）技术取代传统的讲座，提供了一系列更新知识的新途径，NFST 成员可以不受时间地域限制获得完整的创伤移动学习课程。 每个移动学习模块都包含一个完成情况的评估，以确保学员掌握培训知识［17］。 iPod Touch（AppleInc）也被美军用于演示讲座和演示视频，使士兵能够以更便利和更轻松的方式更新培训内容［13］。

3 我军海上前沿外科手术队培训现状及展望

通过对国内数据库进行检索发现，我国NFST 框架体系已初具雏形，但是对我国海上FST 的培训研究仍然呈现空白。 由于我国海上卫勤保障专家对我国海上医疗救护技术的培训有一定的总结和探讨，因此我国NFST 可以借鉴海上医疗救护培训，结合NFST 的特点展开培训研究。

3.1 紧贴实战需要，实施标准化培训 海战伤特殊的伤情，海上前沿外科手术队特殊的任务，对NFST 救护培训提出了特殊需求，NFST 掌握最前沿TCCC 理论外，还需要学习创伤实践管理技能。 阮晓茹等根据2006 年版“战伤救治规则”将22 个紧急救命手术和损伤控制手术列入FST 手术程序［21］。王莉红等探讨了适合我国情的16 种前沿复苏外科适宜伤情临床事件，确定107 项临床任务［22］。 基于对高科技战争中多样化海战场伤情的研究，在NFST 培训中加强实战化背景条件下建立伤员案例库，制定相应实操流程和战救技术指标，提升实际NFST 救护技能。

王颖等研究发现，对即将参与海上卫勤保障训练的文职人员进行包括心理适应训练、专业能力训练、海上生存能力训练、海上卫勤保障能力训练等方面的综合培训，有利于提高其综合素质［23］。 满真真等人认为精湛的医疗技术和过硬的海上环境适应能力是海上救护的关键核心［24］。 NFST 长时间在舰艇上执行军事任务，除专业医学救护能力外，培训内容还应注重海上生存技能、海上特殊环境适应、战时自身安全防护等海上自救能力。

3.2 利用信息技术，强化全真模拟训练 NFST 是直接面对和解决复杂战场环境中的大规模伤亡事件，救治的是真实的伤员，培训要基于战场环境进行仿真模拟训练。 第四军医大学自主研发的智能化战创伤模拟训练系统（勇士）用于医学教学培训效果良好，可显著提高学员学习效率，缩短培训时间［25］。 标准化伤员也运用到战伤救治培训中，增加了教学训练的真实性，提升培训效果［26］。 NFST 培训综合运用真人标准化伤员和仿真模拟人、模拟器，既通过标准伤员增加医患真实互动，又利用模拟人和任务模拟器制造多样化复杂伤情，满足学员进行重复有创练习。

另一方面，模拟真实的战场环境对学员进行战救训练，可以提升学员心理素质和应急处置能力［27］。 NFST 实训中基于人工智能技术虚拟一些基于真实战场的体验，包括身临其境的噪音、光线、烟雾、枪击、摇摆的船舶等。 学员可通过体验真实的场景，提高团队合作能力、领导能力、敌情意识、决策能力、协调能力以及特殊环境下的技术技能。

3.3 运用多种教学方法，建立评估反馈机制 有研究表明将战救训练由传统的、较为被动的理论授课方法改进为病例推演法等新方法，研练结合，能有效地提高训练积极性和效果［28］。 同时客观结构化临床考试即OSCE 被学者应用于海上救护队护理培训中，对于提高受训者的综合素养有积极作用［29］。 NFST 培训以病例推演法加深对战救知识的学习，在实战训练时以目标为导向，将临床技能和临床决策能力相结合，来提升NFST 综合素质。

NFST 培训需建立科学的评价体系，针对培训效果进行不断评估反馈。 客观结构化临床技能评估（OSATS）是近年来发展形成的评估工具，对于评估受训者的临床操作质量是可行和有效的方法［30］。 培训后，运用OSATS 对团队进行评估，以反馈培训成效。 但需要注意，OSATS 的评估仅针对技术层面。 NFST 作为一个有机团队进行战伤救治，其团队整合、团队合作等非技术因素也影响工作成效，可使用非技术技能评价系统Oxford NOTECHS 来评估受训学员的团队行为［31］。

4 结语

NFST 在多样化军事任务卫勤保障中具有重要作用，外军特别是美军对NFST 救护培训有较为深入的研究，而我国目前对前沿手术队救护培训尚不完善，国内与之相应的研究较少。 借鉴学习外军的先进理念和做法，积极参考国内外相关研究成果，结合我军NFST 的救护特点及需求，建立起具有我军特色并适合我军现状的NFST 救护培训体系，从而推动我国海军机动卫勤力量的建设与发展。