三尖瓣关闭不全患者行经导管瓣膜置换术的围术期护理

宋宗叶，金 泱，王晓燕，杨保嘉，胡 帆，江 薇

三尖瓣关闭不全是临床上常见的继发性瓣膜病，常与二尖瓣和主动脉瓣病变伴随存在［1］，容易诱发右心功能不全，药物治疗效果较差，需手术治疗。 传统的方式是开胸手术，在体外循环和心脏停跳的状态下进行三尖瓣置换术。 对于老年患者来说，采用开胸手术风险大，术后并发症多，预后差。 随着介入医学的快速发展，可通过介入手段，进行经导管三尖瓣膜的置换术。 文献表明其2011 年首次用于人体，为79 岁不能耐受手术的重度三尖瓣关闭不全患者经皮植入三尖瓣，术后观察瓣膜功能，连续的超声心动图检查随访超过8 周，证实无瓣周漏及反流，效果良好［2］。 该手术方式的优点是操作简单易行，创伤小，出血量少，术后并发症少，住院天数少等。 2019 年3 -9 月在海军军医大学第一附属医院导管室完成13 例经导管三尖瓣膜置换术，手术全部取得成功，患者均顺利出院。 现将护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019 年3 -9 月海军军医大学第一附属医院收治了13 例三尖瓣关闭不全的患者，其中男6 例，女7 例，年龄范围52 ～76 岁，平均年龄68 岁；13 例全部为三尖瓣重度关闭不全；心功能为Ⅱ～Ⅳ；5 例有房颤病史，5 例有起搏器植入病史，5 例有二尖瓣或主动脉瓣置换病史，2 例有冠状动脉粥样硬化病史，3 例有糖尿病病史，2 例有肝硬化病史，1 例有高血压病史，1 例有卵巢癌病史，1 例有喉癌病史，1 例有免疫血小板减少症病史，1 例有低蛋白血症病史。 所有患者术前均做过冠状动脉造影术和右心导管检查术，无手术禁忌证。

1.2 方法

13 例患者均行经导管三尖瓣膜置换术。 患者先平卧于DSA 检查床上，全身麻醉，气管插管，呼吸机辅助呼吸，然后将患者右后背垫高，向左倾斜，消毒，范围从下颌到膝关节，后铺单；左侧锁骨下静脉穿刺，放置临时起搏电极，置入冠状静脉窦；腹股沟切口，解剖股动静脉，股动脉橡皮筋套带备用，股静脉置入6F 鞘管，置入5F 带侧孔多功能管至右房、右室；取右侧乳房下缘切口，长5 ～8 cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、胸大肌、肋间肌肉、避免损伤乳腺，通过第4 或5 肋间进入胸腔，撑开肋骨，分流胸腔内粘连，显露右心房；全身肝素化；4-0 丙烯线做右房荷包，置入瓣膜输送器鞘管；在食道超声和DSA 引导下调整鞘管的角度及弯度，鞘管头进入右心室，紧贴室间隔右壁，逐步释放瓣膜，待锚定装置和夹持键释放完毕，锚定瓣膜，然后再逐步释放瓣膜；使用食道超声和DSA 观测瓣膜位置，检查三尖瓣瓣周漏的情况，调整瓣膜位置，并完全释放瓣膜，缝扎右心房切口，再用4-0 大针聚丙烯线加固缝合右房切口；胸腔内彻底止血、清点器械、纱布无误后，放置28#胸腔引流管1 根，以4 对十号丝线闭合肋骨，常规逐层关胸；然后将临时起搏器电极拔出，鞘管拔出，局部加压止血，无菌纱布八字包扎或弹力绷带包扎。

1.3 结果

13 例手术均成功；心脏彩照提示瓣膜启闭正常，心功能良好，胸腔、心包腔无明显积液，均顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 患者需要完善术前各项检查，做好抗生素过敏试验和交叉配血等。 记录24 h 尿量，服用利尿剂，加强营养，缓解心衰。 术前1 d 晚20∶00 后禁食，禁饮，糖尿病患者注意血糖监测。 术前1 d 患者身体条件尚可，可洗澡沐浴。 术前1 d 备皮，根据手术需求，上至颈部，下至腹股沟及会阴部。 手术后患者需要卧床休息，不能立即下床活动，故护士需要指导患者学会在床上大小便，以防止突然改变体位引来不适；嘱咐不能用力咳嗽或者咳痰，咳嗽或者咳痰时，需要用手捂着伤口。 术晨测量体温、血压等生命体征。

2.1.2 心理护理 患者由工勤人员接入导管室，面对陌生的环境，无家人的陪伴，对手术的担心等，会产生恐惧和害怕等情绪。 护士做好和工勤人员正常的安全交接核查后，主动安慰、鼓励患者，为患者简单介绍导管室的环境、手术的大致步骤及参加手术的相关人员，解答患者的相关疑问。 也可以根据患者的喜好，播放其喜欢看的电视节目，转移注意力。消除患者相关负面情绪，保证手术顺利进行。

2.2 术中护理

2.2.1 术前准备 所需仪器设备如心电监护仪、麻醉机、食道超声机等处于备用状态，并保证其功能良好，正常使用；清点手术器械和介入耗材；协调好所需人员的工作，全方位配合手术的顺利进行；准备好术中所需药品，包括一般药品和抢救药品。

2.2.2 麻醉诱导准备 将患者安全的安置在手术床上，接好心电监护和电极板，调节室内温度，注意保暖。 护士建立外周静脉通路，根据医嘱术前静滴抗生素（切皮前30 min 内滴完），配合麻醉医生进行中心静脉建立，全身诱导麻醉，气管插管，有创动脉压力建立，留置导尿，观察尿量、输液等情况。

2.2.3 术中防护 由于X 射线对人体有一定的危害，尤其是一些敏感器官和组织，所以采用铅围脖、铅围裙等防护用品遮挡患者的甲状腺、性腺等部位，尽可能降低患者X 线照射剂量［3］，减少对患者身体危害。

2.2.4 生命体征的观察 密切监测生命体征，观察心电图，注意心率、血压、氧饱和等的动态变化。 在调整输送鞘的角度和弯度时，容易引起心律失常，特别要注意心电图的动态变化，观察心率是否下降，必要时配合医生使用临时起搏器。本组中2 例患者调整输送鞘时，心率突然降低，立即告知医生，启动临时起搏器；后心率升高，恢复正常。

2.2.5 术中监测活化凝血时间 术中肝素的时间和剂量从鞘管进入体内开始计算，根据患者体重，3 mg/kg 进行肝素全身化；根据药物的特性，肝素有一定的半衰期。 术中护士严密记录肝素的用量和时间，活化凝血时间基本维持在250 ～350 s，以防止过度抗凝或血栓形成［4］；调整剂量时，及时和医生沟通。 同时注意留置鞘管的部位是否有出血的倾向，妥善固定。 由于术中严密监测活化凝血时间，本组患者术中没有出现过度抗凝和血栓的形成，留置鞘管处无出血倾向。

2.2.6 术中并发症的观察与护理 （1）室间隔穿孔。 放置输送鞘进入右心室，紧贴室间隔的右壁，由于输送鞘本身的硬度和操作的不当，容易引起室间隔的穿孔。 患者会出现血压下降，心率不稳，四肢湿冷，尿量减少等症状，心电图会出现房室传导阻滞，X 线下显示左右心室增大，心室造影显示有造影剂滞留。 应立即建立静脉通路，遵医嘱使用血管活性药物，快速补充液体量，准备抢救药物，备血。 密切观察生命体征的变化，注意患者症状是否改善，急查血气分析、血常规等，书写抢救记录。 若症状不能缓解，血压、心率继续下降，直接进行外科手术治疗。 （2）瓣周漏。 输送鞘进入三尖瓣口，调整瓣膜位置，释放瓣膜时，容易偏移，引起瓣周漏。 患者出现胸闷、气短、呼吸困难、下肢水肿等症状，可以用强心、利尿等药物治疗。 通过B 超来观察瓣周漏的大小及返流情况，若瓣周漏很小，返流量不大，注意密切观察，不需要处理；若瓣周漏大，患者术后症状明显， 需要行外科手术治疗。（3）对比剂反应。 术中通过多次造影来确认输送鞘放置及瓣膜打开的情况等，因此需要用大剂量的对比剂。 对比剂容易引起过敏反应，最易出现的是面色潮红、出冷汗、荨麻疹、头晕头疼、恶心呕吐等；严重时患者出现口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、肌肉抽搐、腰疼等；甚至会出现呼吸暂停、意识丧失、肾功能不全、休克、心脏骤停等症状［5］。 出现此反应时，立即进行抢救，停止使用对比剂，密切观察患者的反应，监测生命体征。 本组中1 例患者出现面色潮红，荨麻疹，立即推注10 mg 地塞米松，症状缓解，平车送回病房，继续监测生命体征。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉苏醒期护理 患者手术结束后，由平车转送到苏醒室，在苏醒室内进行苏醒，拔除气管插管。 在由平车转送到苏醒室途中注意观察患者是否有苏醒趋势，有无出现呛咳等反应，各种留置管道妥善固定。 患者在苏醒期会出现躁动，做好安全护理，防止坠床、导管滑脱等危险的发生。 气管拔除后，判断其意识。 意识清晰的患者做好心理护理；意识不清晰的患者应寸步不离，继续观察，直至完全清醒。 本组中4 例患者在苏醒过程中出现躁动，烦躁不安，调整氧流量，嘱咐鼻子吸气，安慰患者，直至完全清醒。 继续监测生命体征，30 min 后医生根据麻醉后监测治疗室（PACU）转出的评分标准，从活动力、呼吸、循环、意识、经皮脉搏血氧饱和度进行评分，总分10 分，当患者评分＞9 分，可考虑出苏醒室，再由工勤人员、麻醉医生、手术医生一起护送返回病房。

2.3.2 伤口护理 三尖瓣瓣膜置换术术后常规放置胸腔引流管或心包引流管，连接胸腔闭式引流瓶。 手术切口小，引流量相对少，引流管短而细，易发生脱出，术后妥善固定引流装置，防止打折牵拉，预防脱出［6］，定时观察引流液的量和颜色及有无活动性出血、伤口有无渗血、渗液情况。 如有少量渗血渗液及时更换敷料。

2.3.3 下肢血运监测和护理 经导管三尖瓣膜置换术为股动脉切开再缝合，由于缝合技术的问题可能导致下肢缺血情况。 术后患者不能立即下床走路，需要卧床休息，术侧肢体制动24 h，沙袋加压压迫6 h。 每1 h 观察伤口是否出现渗血渗液，有无血肿，肢体皮肤颜色有无变色，足背搏动是否良好，发现异常及时告知医生进行处理。

2.3.4 心功能的监测和护理 术后患者出现食欲不振、夜尿增多、呼吸困难等症状时，应立即告知医生，严密监测生命体征，动态监测血压、肺动脉压、中心静脉压（CVP）、心率和血氧饱和度，定时监测心排血量和外周血管阻力，及时了解心功能状态，注意是否出现右心衰竭；同时，采取措施增强心肌收缩力，防范心功能不全的诱发因素［7］。 本组患者术中监测有创动脉压、肺动脉压、中心静脉压（CVP）、心率和血氧饱和度，根据血流动力学计算参数，以此为据进行治疗方案。术后严密监护，调整药物使用，无术后出现低心排的情况。持续利尿，并逐渐过渡到口服利尿，加强营养。

2.3.5 心率失常的监测和护理 三尖瓣置换术可能损伤传导系统和冠状动脉等重要结构而导致术后出现室上性心动过速、室性早搏等，严重者可致心脏骤停［8］。 术后监测生命体征，注意心电图的变化和患者的主诉反应，临时起搏器备VVI 模式，同时床边备除颤器。 本组中1 例患者术后监护过程出现胸闷、心悸不适感，心电图显示室性心动过速，床边除颤后心电图转为正常，患者症状恢复。

2.3.6 抗凝治疗和护理 瓣膜对于人体属于异物，易形成血流管后继续华法林抗凝治疗，密切观察有无出血症状，譬 如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑等；注意尿液颜色，观察是否有血尿出现。 服药后监测抗凝指标。 本组中1 例患者出现牙龈出血等症状，告知医生，调整华法林剂量后症状消失，恢复正常。

3 小结

经导管三尖瓣瓣膜置换术是一种新型的介入手术，具有创伤小，感染机率小，年龄限制窄，并发症少，住院天数少等优点，但对于护理来说，其要求又非常高。 要求护士要有扎实的理论基础和专业的素养能力，通过做好术前评估，控制心力衰竭；术中熟悉手术的每个步骤，掌握所需器械的用法和介入耗材的型号及用途，及时、准确、有效地传递和配合，注意观察患者的病情变化，能够做出预见性的处理，同时全力协助医生进行解决；术后维护心功能，掌握并发症的观察要点，做好围术期护理。 积极有效的护理配合，可以提高手术完成的质量，减少术后的并发症，促进患者的术后康复。作为一项新的介入手术，还需要介入护士不断学习，总结经验，完善各项技能。