宁 轲,孙学军,黄俊隆,李润平,徐伟刚,刘文武
减压性疾病(decompression illness, DCI)是减压病(decompression sickness, DCS)和动脉气体栓塞(arterial gas embolism, AGE)的统称,气泡被认为是这两种气压性损伤的主要致病因素。 一般情况下,DCS 较AGE 更加常见,但是,两种疾病在临床表现、处理方式和治疗措施上具有诸多相同之处。 目前,有关DCI 的院前处理,尚存在一些争议。 如:轻症DCI 的诊断及其治疗;DCI 的水下加压治疗[1-2]。
针对目前有关DCI 院前处理上存在的争议,潜水员警报网络(divers alert network, DAN)组织了一些潜水领域的专家组成一个委员会,就有关减压性疾病的院前救治进行商讨。受邀的专家有以下的标准:(1)不得隶属于潜水警报网络,不得有相关的利益冲突,不接收任何形式的报酬;(2)从事潜水医学专业的内科医生,经验丰富并且积极参与DCI 的治疗(一名成员例外,为非医生潜水员);(3)成员来自不同国家和地区,以提供全球视角。 讨论的议题主要有:(1)DCI 的表现和诊断要点;(2)DCI 的急救策略和指征;(3)非潜水医学专业的医生和医院在处理潜水员时的常见误区;(4)潜水医学专家对于疑似DCI 的远程诊断;(5)DCI 潜水员转运以及治疗不及时对预后的影响;(6)水下加压治疗。 经过讨论,专家委员会达成一致意见,形成有关减压性疾病院前救治的指南。
A. 潜水员和潜水工作人员应该有详细的联系方式,并且具备快速可靠的通讯工具,能与潜水应急服务部门和当地的应急服务部门取得联系,以获得有关应急处置措施及地方搜救系统和治疗设备的帮助。
B. 所有的潜水员在感到“身体不适”之后,要立刻与潜水医学内科医生取得联系。
模糊术语“身体不适”包括了潜在的非特异性DCI 表现。 潜水后出现症状的潜伏期没有明确的界定,即超过了这个潜伏期,DCI 将难以诊断。 有可能潜水员报告的潜伏期不准确或不及时。 为了避免影响诊断,潜水员应该及时汇报症状。
A. 常压氧(水面氧尽可能接近100%)对于DCI 的治疗是有益的,出现症状之后应尽快给予常压氧治疗。
B. 强烈推荐对潜水员进行氧气治疗方面的培训。
C. 所有的潜水活动中,强烈推荐配备供氧系统,在整个转运过程为患者提供高浓度(接近100%)的氧气。
在氧气供应有限及患者氧合能力受损(如:同时存在溺水和DCI)的情况下,应规划使用氧气,保证在获得更多氧源之前保持供氧充足。
D. DCI 早期阶段,建议水平位运送患者,条件允许的情况下,整个运送过程都应保持水平位。 对于无意识的患者可以使用复苏体位。 DCI 救治过程中,有效的体位持续时间并不清楚。 在DCI 的治疗过程中,不再推荐头下脚上(trendelenburg)体位。
E. 如果患者完全清醒,建议口服补液。 不含碳、咖啡因、酒精的等渗液为最佳(饮水也可接受)。
F. 如果有保障人员在场,对于严重病例,建议使用不含糖的等渗晶体液进行血管内补液(静脉注射或者骨内注射)。不应该使用含有葡萄糖的溶液。
G. 如果没有禁忌证,可以使用非甾体类抗炎药(NSAID)。
H. 其他药物,如:皮质类固醇、己酮可可碱、阿司匹林、利多卡因和尼麦角林已经用于部分早期DCI 的患者,目前尚无证据限制这些药物的使用。
I. 潜水员应保持热舒适(温暖且避免高温)。 避免体温过高,特别是有严重神经系统症状的情况下。 具体做法有:避免阳光暴晒、避免不必要的活动和去除多余的衣物。
A. 分类治疗的主要目的:(a) 评估主诉的症状是否属于DCI、其他潜水疾病或非潜水疾病;(b) 就患者如何处理以及是否有必要转运到潜水医学专科机构接受诊断或者加压治疗提出建议。
这种情况下,所谓的分类是指不在场的潜水医学专家通过电话或者其他方式与潜水员进行沟通交流。
B. 就DCI 而言,轻微的症状和体征包括:肢体疼痛(a.疼痛的严重程度不会影响预后,但可以影响是否将DCI 诊断为“轻症”。 b. 典型的带状疼痛综合征提示脊髓受累,不属于“肢体疼痛”范畴);身体状态的改变,例如:疲劳;皮肤感觉的改变(c. 包括主观的皮肤感觉异常,如:局部皮肤或者非皮节区范围出现的刺痛,提示存在非脊髓性、非特异性或良性改变。 某些特异性部位发生了“皮肤感觉的改变”,如:双脚,则提示着脊髓病变,此时不能将患者归类为轻症);皮下红斑;皮下肿胀(淋巴性DCI)。 如果这些症状趋于平稳或者有所缓解(d. 如果患者出现了轻微症状,但是症状逐渐恶化,潜水员则必须接受持续观察,以便发现任何非轻症的症状或体征。 在症状趋于平稳或者缓解之前,“轻症”不能作为最终诊断。 e. 由于存在着延迟出现新症状的可能性,在潜水或者最后一次减压后的24 h 内必须密切观察。 最后一次减压是指上升到水平面。 DCI 所引起的轻症症状或者体征在24 h 之后不太可能继续发展),并且潜水医生排除了重要的神经系统功能障碍(f. “重要”指的是可能会给潜水员留下后遗症的症状。 g. 排除重要的神经系统症状最可靠的方法是由医生进行神经系统检查。 然而,这种检查可能无法实现,并且还有一种可能的情况,即对其他方面进行全面的检查得出了不可能出现重要的神经系统症状的结论。 在上述情况下,潜水医生可以在没有进行神经系统检查的情况下处理“轻症”的病例),便可诊断为“轻症”。
C. 加压治疗是DCI 治疗的金标准,然而,如果部分患者符合“轻症”DCI 的诊断标准,可以选择不进行加压治疗。
如果条件允许,“轻症”DCI 的潜水员都可接受加压治疗,因为该治疗可以加快康复。
是否进行加压治疗的决定只能由潜水医生在针对性诊断后做出,并不适用于所有明确诊断的“轻症”DCI 患者。
D. 未接受加压治疗的“轻症”DCI 患者,必须在潜水医生的指导下根据指南进行治疗。 且需进行24 h 的观察,避免在此期间出现新的非“轻症”的症状和体征。
A. 即刻加压治疗可以得到最佳的治疗效果(尤其是重症病例),但是必须满足现场配备有设备的条件。
B. 对于轻症病例,延迟加压治疗不太可能引起长期预后的恶化。
C. 对于重症病例,应该尽快进行加压治疗。 有少量证据表明,如果拖延6 h 进行加压治疗可能会延缓康复,或导致症状残留甚至残疾。
A. DCI 患者的转运应该由现场发现者、潜水医生、接收医生以及救援队商议决定。
B. 如果使用空中转运,飞机内应该保持常压或者尽可能在低海拔水平飞行。
低海拔水平指的是在救援点之上150 m 以内,如果情况不允许,则需平衡更高海拔下暴露的风险与病情恶化的风险,并咨询潜水医生。
C. 被诊断为“轻症”DCI 的患者,在海平面进行24 h 治疗后,可以由商用客机进行转运,以免引起预后的恶化。
商务客机转运的经验主要来自于1 ~2 h 的短途飞行,目前尚缺少长途转运的经验。 转运过程中应该尽可能吸高浓度氧,降低转运的风险。
A. 加压舱内吸氧治疗是公认的DCI 救治金标准。 然而,如果加压舱的设备条件不允许,而且伴有明显症状或症状恶化,则可选择水下吸氧加压治疗。 这种方法只适用于潜水员群体(包括“患者”),而且需要在接受过专业培训,了解相关风险,只有在所有成员知情同意并承担相应责任的情况下才能实施。
B. 如果潜水员出现听力丧失、眩晕、呕吐、意识水平改变、休克、呼吸困难或者某种程度的身体残疾致使返回水中不安全,则不能进行IWR。
C. IWR 团队至少包括患者、陪同患者进行IWR 的潜水员、以及一名岸上监督人员。 所有人都应接受水下吸氧加压治疗的培训、认证和实践。
D. 水下吸氧加压治疗时,需有适当的保暖、充足的氧供、整个治疗期间(包括岸上阶段和水下阶段)氧浓度维持在100%(或接近)、维持深度稳定以及合适的通信手段。 吸氧时建议使用全面罩或者咬嘴。
E. 公认的IWR 治疗方案时,应该保证患者呼吸100%纯氧,最大水下深度为9 msw(30 fsw)。 不推荐使用除纯氧以外的其他气体进行IWR。
公认的治疗方案[3-4]包括“Clipperton 方案”,“澳大利亚方案”以及”美国海军水下吸氧加压治疗方案”。
F. IWR 可能不会完全缓解DCI,而且症状或体征可能复发。 任何接受IWR 治疗的患者应该尽快向潜水医生咨询并且接受检查。