系统性红斑狼疮心脏损害的心电图特点分析

景显超，王宏治

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫机制介导的结缔组织病，发病率为51/10万[1]，多见于中青年女性，男女比例约为1∶9[2]。临床表现包括关节炎、红斑、不规则发热、多系统内脏损害等。心脏是受累的重要靶器官，发生率高达50%[3]。有研究发现，男性SLE病人较女性更易出现心脏损害[4]。病人早期心脏损害不易被临床发现，本研究探讨SLE引起心脏损害的心电图特点，有利于早期发现心脏损害并引起重视，以期改善预后。

1 SLE心脏损害的特点

1.1 SLE心脏损害的发病机制 SLE发病机制目前尚不完全清楚。大多数学者认为该病有遗传背景，是一种多基因病。全基因组关联分析(GWAS)现已鉴定出超过40个与SLE相关的基因[5]。这些基因参与了凋亡物质或免疫复合物的清除、趋化因子和黏附分子的产生以及细胞因子的分泌[6]。SLE的主要免疫学特点为大量的自身抗体在组织器官中形成抗原抗体复合物，最终导致组织器官的炎症和损伤[7]。在成人SLE病人中，抗SSA抗体、抗SSB抗体均被认为可能与病人的心脏损害相关[8]。环境因素如感染、药物、紫外线等通过增加细胞凋亡频率、降低凋亡物质清除效率、免疫细胞异常分化活化等，最终也会导致多种组织器官损伤，如心脏损伤。

1.2 SLE心脏损害的病理特点 SLE心脏损害的主要原因是一些物质在心肌细胞之间沉淀，使间质胶原纤维发生间质水肿、纤维素样变性。病理检查提示单核细胞浸润，伴心肌纤维变性、纤维化和瘢痕，属于非特异性心肌炎。

1.3 SLE心脏损害的临床特点 有文献报道，SLE心脏损害与病人病程及疾病活动性具有显著相关性[4]。可累及心肌、心包，也有冠状动脉、传导系统受累的报道。

1.3.1 心包病变 SLE最常见的心脏表现是心包炎[9]，常出现在 SLE活动期，多为少-中量积液，大量心包积液者不多，可能与狼疮性心包炎多为慢性过程有关。Shazzad等[4]研究发现，38%SLE病人出现心包增厚，20%伴有心包积液。SLE病人尸检结果提示心包受累达60%左右。急性期为浆液性或纤维素性渗出，慢性阶段可发生心包黏连。病人有时有胸痛、心包摩擦音，可无明显的心包炎表现。偶可引起化脓性心包炎、急性心包填塞或心包缩窄。

1.3.2 瓣膜病变 解剖性和功能性的瓣膜异常都可在SLE病人中出现，发生率高于心内膜炎，尸检中15%～75%可观察到瓣膜解剖异常，常累及二尖瓣及主动脉瓣[10]，尤其是二尖瓣后叶与左室后壁的隐窝之间，出现瓣膜的增厚、狭窄及关闭不全。

1.3.3 心肌病变 SLE病人尸检结果提示，77%的病人有心肌炎证据，而临床上诊断心肌炎的SLE病人较少，仅有10%左右[3]。病变组织炎性细胞浸润，邻近心肌细胞变性坏死，引起心肌功能障碍。常见的临床表现有胸闷、心动过速等，病情严重程度与SLE活动性相关。

1.3.4 心内膜病变 SLE心内膜炎是一种疣状心内膜炎。尸检证实其发生率为15%～60%[11]。其特征为在心瓣膜或肌壁的心内膜表面，附着疣状赘生物。组织细胞学显示赘生物由纤维蛋白、淋巴细胞、增生变性细胞、聚集的血小板和浆细胞组成。

1.3.5 冠状动脉病变 1964年，Aravanis等[12]报道了1例年轻的SLE女性病人发生急性心肌梗死，随后较多相关研究证实本病可累及冠状动脉，发生率为6%～10%[3]。SLE冠状动脉病变包括狼疮性冠脉炎和冠状动脉粥样硬化，狼疮性冠脉炎主要由循环免疫复合物引起，冠状动脉粥样硬化发生率也较高，可能与长期激素治疗引起血浆低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油增高及SLE继发的高血压有关。也有研究报道SLE女性病人发生心肌梗死的概率增加约50倍[13]。

近年来，抗心磷脂抗体引起心脏损害的报道逐渐增多，研究发现 SLE病人发生冠状动脉钙化及灌注缺损是由于抗心磷脂抗体引起冠状动脉微血栓形成所致[14]。

1.3.6 肺动脉高压 有研究显示，在SLE病人中肺动脉高压的发生率为1.8%～14.0%，肺动脉高压发生的出现提示病人预后不佳[15]。肺动脉高压发生的原因主要是阻塞性动脉血管病变、慢性血栓栓塞。

2 心电图在SLE心脏损害诊断中的应用

心脏损害是SLE的一个比较常见且重要的临床表现之一，也是仅次于感染和肾功能衰竭的重要死亡原因。有资料统计显示，临床上以心脏损害为首发症状就诊的病人仅为13.6%[16]，可见SLE心脏受累的情况容易被忽视。而心电图检查无创、方便、迅速，可作为SLE的常规检查项目，尤其对于病情重、病程长、有病情活动指标者更应行此检查，可以早期发现无症状病人的心脏受累情况。有文献报道60例确诊SLE病人，心电图检查有阳性改变者31例，没有心脏症状者52例，阳性率为51.7%[17]。有对SLE病人长期随访研究表明，心电图异常是影响SLE病人预后的独立危险因子[18]。SLE病人的心电图表现如下。

2.1 心律失常 心律失常是SLE病人常见的心电图表现，也被认为是SLE病人死亡率较高的原因之一[19]。心律失常中以窦性心动过速最为常见，发生机制包括心肌损伤、心功能不全、发热、关节肿痛、自主神经功能紊乱、免疫损伤等导致窦房结自主神经调节异常。窦性心动过缓发生率也较高，可能与SLE损害窦房结，造成其功能降低有关。有研究观察338例SLE病人发现，71例存在心律失常，发生率为21%[20]。常见的心律失常还包括房室传导阻滞、束支或分支传导阻滞、各种期前收缩、病态窦房结综合征、心房颤动等[15]。心律失常的发生可能与SLE病人多合并血管炎有关。当供应心脏传导系统的血管受累时，可引起传导系统的病变。一项研究发现，心动过速在SLE病人中预示着狼疮活动性和严重程度，反映出病情活动性高、系统损害、焦虑等[21]。此外，发生房室传导阻滞的机制除与SLE直接损害有关以外，也与淀粉样变性、冠状动脉病变有关[22]。Skog等[23]发现，SLE产妇(抗Ro/SSA 阳性)子女出现神经发育缺陷多因先天性心脏传导阻滞引起。SLE病人合并心律失常的独立危险因素有抗RNP阳性、左心房扩大及低血浆白蛋白[24]。

2.2 ST-T改变 一项多中心研究对779例SLE病人观察发现，ST-T改变者占30.9%[25]。SLE病人ST-T改变的机制还不完全明确，可能与以下因素有关：①抗原抗体复合物广泛沉积导致管腔变窄甚至堵塞，造成某一小动脉所支配的心肌出现缺血、缺氧、坏死，甚至形成局限性心肌梗死灶。心电图可出现ST-T改变，甚至异常Q波；②抗磷脂抗体直接损伤血管或形成微血栓引起冠状动脉病变；③合并肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂等因素。

2.3 电压改变 袁琳等[26]报道在43例SLE病人中心电图导联低电压改变者占8.4%，左心室高电压占1.9%。心电图导联低电压改变经心脏超声检查证实大多为少-中量心包积液，左室高电压一般与瓣膜损害所致室壁肥厚、心脏扩大有关。除上述心电图特征外，部分SLE病人的心电图中还可见到QT间期延长的表现[25]。目前认为QT离散度(QTd)是一个重要的心肌损害的预测因子，近年来发现SLE病人QTd增加，上述改变与心室复极异常及复极弥散度增加有关。有研究发现异常Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，提示可能局部心肌出现炎症或梗死[27]，碎裂QRS波的出现则可能与年龄、病程及C反应蛋白(CRP)的浓度有关[28]。

临床上相当一部分病人的心脏受累较为隐匿。无症状的SLE病人可有心电图异常，以此为线索，进一步行心脏彩超、冠状动脉造影甚至心肌活检，可明确SLE所致的心脏损害的程度，提高心脏损害的检出率，为进一步治疗提供重要的早期诊断方法。