热消融联合硬化治疗高龄患者甲状腺乳头状癌颈部淋巴结巨大转移1 例

霍胜男，于明安，尹 琳，彭丽丽，王 钊，孙绍雯

（1.邯郸市邯钢医院 甲状腺科，河北邯郸 056001；2.中日友好医院 介入超声医学科，北京 100029；3.邯郸市中医院 脑病科，河北邯郸 056001）

患者男，91 岁。主因“发现左颈部肿物14年，近1年明显增大，伴胀痛感”从外院转入。既往高血压病史46年、脑梗塞病史25年。入院查体：颈部左侧有一直径约12cm向外膨出孤立肿物，质硬，压痛（+），颈部活动受限，左上肢间断麻木；体温37.4℃；无呼吸困难、声音嘶哑。2019年3月16日入院检查：B 超示颈部左侧可见一11.2cm×9.9cm×9.3cm 囊性回声团，囊壁厚欠光滑，囊内可见细密点状高回声及絮状高回声。CT 示其为类圆形囊样结构，壁薄厚不均，内可见低密度影密度欠均匀，增强扫描囊壁可见强化；同侧颈部血管及肌肉呈受压改变；甲状腺左叶因肿物占位受压，超声及CT 显示欠清。实验室检查：（1）甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）2.8mol/L（正常2.0～6.6pmol/L），游离甲状腺素（FT4）1.6ng/dl（正常0.8～2.3ng/dl），促甲状腺素（TSH）2.7mU/L（正常0.3～5.0mU/L）；（2）凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）29s，凝血酶原时间（PT）9s。17日行超声引导下肿物穿刺活检，以PTC 针 （18G） 抽出400ml 暗红色囊液后胀痛缓解。穿刺液检查： 细菌培养（-），红细胞（+++），甲状腺球蛋白（Tg）：＞500ng/ml。病理诊断：符合甲状腺乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）转移。抽液后7d 囊液复充满，胀痛如前。

3月30日行局麻下微波消融联合无水乙醇硬化治疗。术前1 周予氨氯地平 （2.5mg/片）1 片/d，血压维持至140/90mmHg。术前超声造影示，病灶实性部分动脉期高增强，延迟期等增强。常规消毒铺巾，以1%利多卡因在穿刺部位及肿物周围浸润麻醉。对实性部分行超声引导下经皮微波消融，消融功率30W，采取移动消融直至强回声气化区近乎覆盖全部计划消融区域，消融时间68s。退针后，将PTC 针（18G）置于囊腔中央，抽出500ml 深褐色囊液，以无水乙醇500ml 分3 次注入囊腔冲洗并抽出，使囊壁充分硬化。术中患者血压、心率正常，无局部出血，无声音嘶哑。术后即刻行超声造影，消融灶实性区域持续无增强。予以加压包扎。1日后复查，颈部活动度恢复正常，胀痛及左上肢麻木缓解。

消融前因转移灶肿物占位给CT 及超声检查造成困难，未明确原发灶。消融后6 个月复查，超声造影消融区域持续无增强，消融区域缩小至6.4cm×4.5cm×3.2cm，体积46.08ml，与术前病灶体积515.6ml 相比，体积缩小率（volume reduction rate，VRR）约91.1%。甲状腺左侧叶内可见一个0.8cm×0.6cm×0.5cm 囊实性回声结节，边界清，内可见斑片状强回声，经穿刺病理确认为PTMC 原发病灶。由于患者高龄、体弱，治疗后肿痛症状显著缓解，生活质量得到改善，故未要求对该病灶进行后续处理。

讨论PTMC 是最常见的内分泌恶性肿瘤，其检出率呈逐年上升趋势。PTMC 易发生颈部淋巴结转移[1]，中央区淋巴结转移率可达24%～64%，颈侧区淋巴结转移率为5%，远处转移率为2.5%，其中44.7%～69.0%转移淋巴结为囊性变[2]。PTMC 生长缓慢但局部淋巴结转移率高，有时原发灶较小但颈部淋巴结已转移，因此，超声发现颈部淋巴结囊性变，提示可能有潜在PTMC 病灶。治疗PTMC 伴颈部淋巴结转移的经典方法为甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术，术后进行放射性碘131治疗和甲状腺激素抑制治疗。

近年来国内外学者尝试以热消融治疗不适合外科手术或拒绝外科手术的甲状腺癌淋巴结转移病例最大年龄为73 岁[3]。本例患者91 岁，高于既往报道，伴高血压及脑梗病史，且病灶巨大，热消融治疗实施的难度和风险相对更高。

术前加强围消融期管理，确保患者基础生理指标正常，达到可以实施介入治疗的要求，在消融时注意保护消融灶周围重要结构[4]。在有效性方面，治疗策略为先消融有活性的实性病灶，再对囊性区域进行硬化。微波产生的热能引起实性病灶细胞结构破坏，发生凝固性坏死和微血管血栓形成，控制内部静脉渗出及出血，同时使细胞脱水、间隙致密化，组织结构变硬，对囊肿外壁起到支撑、固定作用。待消融完成后抽吸囊液，囊肿内壁不会因压力减小、发生形变引起出血。无水乙醇硬化则导致囊壁细胞脱水、蛋白质凝固变性，细胞受到不可逆性破坏，丧失分泌囊液功能[5，6]。考虑到热消融范围难以覆盖整个肿物，且囊液及囊内软组织中均可能存在弥漫性的微小癌灶，以无水乙醇多次硬化，充分浸润囊壁并扩散至残余实性区域引发凝固性坏死，充分灭活病灶。整个治疗过程未发生大量出血、神经热损伤等并发症。消融后即刻解除肿物压迫症状，随着消融区域逐渐被机体吸收，病灶容积显著缩小，达到了预期治疗要求[7，8]。