海洛因依赖合并急性胃穿孔1例

李静，张劲夫，曹晗

（华佑武汉戒毒医院，武汉 430041）

病史简介：杨某，男，55岁，已婚。反复滥用海洛因24年余，2019-5-23入院。患者于1995年7月因好奇在朋友引诱下开始吸食海洛因，初始量不多、只几口，以后量不断加大，最多达每天1g，滥用方式也改为静脉注射。减少或停止滥用海洛因6～8小时后，即出现烦躁不安、流泪、打哈欠、多汗、四肢酸痛等不适症状，再次吸食后上述症状迅速缓解，不得不定时定量使用海洛因并伴有强烈的渴求感。曾经强制戒毒2年，多次自行或住院戒毒治疗均未成功。末次于2019年5月22日23：00 在家中注射海洛因0.2g。由当地派出所抓捕后行尿吗啡定性检测阳性送入我院。近1周，饮食、睡眠尚可，大便干结、小便无异常，体力稍下降，体重无明显减轻。既往有高血压病史4年余，最高血压206/140mmHg，平素未予治疗。否认消化系溃疡等病史；个人史、家族史无特殊。体格检查：体温：36.6℃脉搏：90次/min 呼吸：20次/min 血压：156/110mmHg。皮肤黏膜、头颈部、心、肺、腹、脊柱四肢、神经系统无异常。精神状况检查无异常。辅助检查：尿毒品检测：尿吗啡检测：阳性；尿甲基苯丙胺检测：阴性；尿氯胺酮检测：阴性。血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心肌酶均未见明显异常。腹部B超：肝、肾、胰、脾未见明显异常。胸腹部平片：无异常征象。传染病初筛：HIV（-）、TPPA（-）、HCV（+）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。入院诊断：海洛因依赖综合征；高血压（3级）。

治疗经过：患者入院后给予美沙酮替代递减治疗，首次美沙酮口服60ml/d，整个治疗过程平稳。患者入院第10天（2019-6-2），美沙酮剂量为5ml，当天凌晨4：00突发上腹部绞痛，大汗淋漓，无起鸡皮、流泪、肌肉酸痛等不适，查体：血压 160/92mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，全身皮肤及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率：86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、板状腹，肠鸣音减少，移动性浊音（-），肝浊音界无下移。5分钟后疼痛加剧，面色苍白，大汗淋漓。上级医师查看患者后认为：患者目前的情况考虑消化道穿孔可能性大，因我院条件有限，立即转至附近东西湖区人民医院进行诊治。东西湖医院CT报告单：1.腹腔内游离气体，考虑空腔脏器穿孔，2.十二指肠扩张，建议结合临床复查，3.盆腔内积液，4.腹主动脉钙化。需行急诊剖腹探查手术，术中发现胃前壁穿孔，予以修补。

讨论：一般情况下，胃、十二指肠穿孔多见于患有胃、十二指肠溃疡病患者[1]，胃、十二指肠球部溃疡病是一个常见病。有资料显示，住院溃疡病患者中，因急性穿孔而住院者占13%～17%。急性穿孔，因胃液等化学类物资进入腹腔可引起化脓性腹膜炎，如不及时处理，可能危急患者生命，所以，急性穿孔是溃疡病外科治疗的急诊。引起穿孔常见原因：胃、十二指肠溃疡在活动期其溃疡可以逐步加深、侵蚀胃、十二指肠壁，由黏膜到肌层、再到浆膜而穿孔。少数患者过分饱餐、洗胃、X线钡餐检查、外伤等为穿孔原因。脑部手术、烧伤后也偶尔可以发生溃疡穿孔。胃、十二指肠穿孔患者中80%～90%有溃疡病史，症状多在1年以上，在发生穿孔前常自觉溃疡症状复发或加重，发生穿孔后，症状很剧烈，疼痛性质明显、腹部体征也很特殊，压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）。因此大多数患者能早期就诊。10%～20%的患者没有溃疡病史，或仅有很短期的症状，这些也可能发生急性溃疡穿孔。

该患者反复使用海洛因长达24年，患者既往无腹部疼痛或其他不适症状；也无急性胃穿孔明显诱因。由此推断该患者存在因海洛因的镇痛[2-5]作用掩盖了既往消化道溃疡症状的可能性。提示在戒毒临床工作中，对那些长期海洛因依赖患者，既使他们没有胃溃疡病史、也无腹部疼痛症状的患者，临床医护人员都应该密切观察腹部体征和完善辅助检查以免漏诊。