支气管镜下注射乙酰半胱氨酸治疗肺不张的应用进展

蓝灵利， 何 勤

(桂林市人民医院儿科， 广西 桂林 541002)

肺炎是儿童时期最常见的疾病，也是导致全球5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。部分肺炎可进展合并肺不张。全身静脉用药往往不能在肺部形成高的血药浓度，导致肺不张复张困难，除各种常规诊疗方法外，支气管镜介入治疗因其疗效确切，不良反应少，操作方便等优点日益受到临床的重视[2]。乙酰半胱氨酸溶液可降低痰液黏度，使痰易被咳出，同时可调节黏液分泌、加速和改善黏液转运，而经支气管镜肺泡灌洗或经支气管镜局部给药，可稀释各级支气管内的黏稠痰液，从而获得较好治疗效果。笔者就相关方面的诊疗进展作一综述。

1 儿童肺炎合并肺不张的定义及形成原因

肺炎合并肺不张是儿童常见疾病，是由多种原因引起的肺部病理形态改变，诊断的主要手段是X线和CT，影像学征象表现为肺体积缩小、密度增高和相应的叶间胸膜移位[3-5]。肺炎合并肺不张的发生与感染病原微生物感染相关[5]，常见病原有：肺炎支原体[6]、腺病毒[7]、流感病毒[8]、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，感染后引起炎症性支气管黏膜充血、水肿，支气管大量分泌物、甚至塑型物阻塞，黏膜坏死，引起管腔狭窄甚至闭塞，导致肺不张。其中以肺炎支原体肺炎合并肺不张在小儿时期比较常见，如肺不张长期存在，可出现坏死[9]，空洞，闭塞性细支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等并发症，严重者需行肺切除。李木全等[10]对肺炎支原体肺炎合并肺不张的58例患儿进行研究，从临床表现、影像学检查、内镜下特征等的研究，发现肺炎支原体肺炎合并肺不张或进展重症的预警因素，以及药物联合支气管镜治疗能取得较满意的疗效。

2 支气管镜肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸溶液局部注药治疗儿童肺炎合并肺不张

对于肺炎合并肺不张，呼吸内镜介入治疗主要用于解除气道阻塞，清除坏死物(呼吸内镜下气道清理)，同时可以局部给药，完善病原学检查，各种呼吸内镜介入治疗技术在遵循总原则的基础上可以灵活运用。目前国内外均已安全、有效地采用支气管镜下肺泡灌洗在儿童肺炎合并肺不张[11-12]、难治性肺炎[13-15]中开展了临床诊治工作，并取得了很好的成绩。研究表明[16-20 ]吸入N-乙酰半胱氨酸溶液有效成分为乙酰半胱氨酸(NAC)，分子中的亲核基团疏基(-SH-)，可使痰液中糖蛋白中的二硫键(-S-S-)发生断裂，从而切断脓痰中的纤维，同时NAC是细胞内还原型谷胱甘肽的前体，可显著降低肺泡蛋白酶的活性，裂解黏液蛋白，从而使痰液液化变稀薄，有利于排出。NAC还是一种抗氧化剂，不仅能提升T淋巴细胞的数量，还能加强巨噬细胞的吞噬作用，亦能清除细菌和病毒在呼吸道上的吸附，甚至阻止病毒的复制。在呼吸道感染疾病中，吸入乙酰半胱氨酸溶液发挥重要的作用，临床应用广泛。乙酰半胱氨酸溶液通过支气管镜下注射方式给药，可有效弥补雾化吸入的不足，避免无效沉积，直接将药物输送至病灶，进一步提升吸收及治疗效果，同时乙酰半胱氨酸溶液于气管内局部给药会产生大量稀释痰液，支气管镜下可及时清除，避免阻塞气道危及生命，还可减少沉积带来的不良反应，增强气道黏膜修复作用，促进黏液排出。彭小铜[21]通过对乙酰半胱氨酸联合纤支镜治疗儿童机械通气重症肺炎疗效及安全性分析的研究，证实乙酰半胱氨酸溶液雾化联合纤支镜肺泡灌洗+局部用药辅助治疗儿童机械通气重症肺炎，能有效改善呼吸功能，缩短机械通气及重症监护时间，疗效优于传统的盐酸氨溴索，且不良反应小，安全、有效。吴振波[22]也经过用气管肺泡灌洗联合使用乙酰半胱氨酸注射液治疗儿童难治性肺炎的研究，证实乙酰半胱氨酸能溶栓化痰，促进排痰作用，结合支气管肺泡灌洗，对难治性肺炎治疗效果安全、有效。

3 临床应用中的优势和问题

随着医学科技的不断发展进步，呼吸内镜介入诊疗技术开始广泛应用于儿童，而且其在儿童呼吸系统疾病诊治中的重要性越来越受关注，借助呼吸内镜介入诊疗技术，很多儿童肺炎合并肺不张得到及时诊断治疗。支气管镜肺泡灌洗术优点显著，在评估患者体质适宜于进行该技术操作的前提下，一旦确诊为重症肺炎、肺炎合并肺不张，难治性肺炎，应及早施行，以提高治疗的总有效率，缩短患者住院时间和抗生素使用时间等[23-26]。但目前呼吸内镜介入诊疗尚有不少争议点，如重症肺炎呼吸内镜介入干预的时机、介入方法的选择，儿童难治性肺炎，肺炎合并肺不张是否需要局部给药及药物种类、剂量、浓度等尚缺乏循证医学依据，支气管镜肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸溶液局部给药的报道不多等，亟待进行多地区及多中心研究，不断总结及完善。此外，用药物行支气管肺泡灌洗治疗是否会对气道造成新的损伤，患者远期恢复情况等问题尚需进行进一步临床研究。