妊娠期糖尿病孕妇担忧胎儿异常及积极应对策略的研究 ①

李赛花，黄宪丽，蒋维连，郭 芸 ，黄 萍

(桂林市人民医院护理部，广西 桂林 541002)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，在妊娠期才出现或确诊的糖尿病[1]，属高危妊娠，控制不佳将导致母婴不良的妊娠结局[2]，GDM孕妇由于过度担心胎儿健康、对疾病认知不足等因素，较健康孕妇更容易发生焦虑、抑郁等不良心理状态，尤其是在担心胎儿健康方面[3-4]。一定的担忧能促进孕妇采取积极的应对行为，有助于血糖控制，改善母婴结局，而过度担忧反而会造成血糖升高、消极应对等，不利于疾病的康复[5]。本研究通过对GDM孕妇的深度访谈，重在了解并报道GDM孕妇担忧胎儿异常的心理体验、影响因素及应对策略，有助于医务人员了解并帮助GDM孕妇改善对胎儿异常的认知及担忧，保持良好的心态，同时建立正确的应对策略，避免胎儿异常，促进孕妇身心康复及顺利分娩。

1 资料与方法

1.1 一般资料

目的性抽样法选取2019年7～8月本院糖尿病门诊就诊的GDM孕妇14例为研究对象。年龄26～37岁，平均(30.8±3.6)岁；孕周25～39周，平均(32.7±4.2)周；经产妇9例，初产妇5例；怀孕期间治疗情况：9例仅采取饮食、运动干预，其他5例在此基础上注射胰岛素；怀孕期间增加体重6.2～12.8 kg，平均(8.2±1.6)kg；文化程度：初高中3例，中专及大专6例，本科及以上5例。

1.2 入选标准

纳入标准：确诊为GDM；认知沟通能力正常；知情同意自愿参加本研究。排除标准：糖尿病合并妊娠；死胎、死产史；多胎妊娠；已经诊断为胎儿异常者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 应用现象学研究方法，访谈者采用半结构式问题为导引，采用深度访谈法对GDM孕妇进行面对面访谈。在访谈前先与受访孕妇详细沟通，说明本研究的目的、方法、配合要点及现场笔录、录音的必要性，并签署知情同意书。充分尊重孕妇，由孕妇选择合适的时间和地点。14例孕妇均在门诊诊室接受访谈，为保护其隐私，承诺使用编号替代真实姓名。访谈提纲在查阅大量国内外相关文献，经课题组成员讨论并咨询内分泌科专家后初步形成。访谈提纲如下：您知道GDM可能会对胎儿有影响吗？您是从哪里得知的？在得知GDM对胎儿可能的影响时，您心里是怎么想的？您是如何积极应对的？哪些因素会影响到您的这种心理？每次访谈约30 min，并同步录音。

1.3.2 资料整理与分析 访谈结束当天将录音转化为文字，访谈资料采用Colaizzi 7步分析法[6-7]：①详细记录并仔细阅读所有记录。②析取有意义的陈述。③从陈述中归纳和提炼意义。④寻找意义的共同点提炼主题。⑤将主题联系到现象中进行描述。⑥陈述构成该现象的本质结构。⑦将结果返回研究对象处核实。最后访谈者按照一定的顺序将主题进行重构，使各主题之间具有关联性。

1.3.3 质量控制 本研究通过以下途径提高研究的信度和效度[7]：①有目的地选样以提高研究的信度。②研究者深入研究现场长达3个月以减少霍桑效应。③严格遵守一字不漏和仔细记录非语言信息的原则。④由3名有经验的研究成员对意义分别进行编码，汇集后经反复讨论达成共识后确定编码，从而形成主题。

2 结果

2.1 GDM孕妇不良心理状态

GDM孕妇不良心理状态主要由于对GDM不确定感和由疾病带来的不良生理心理体验，重点表现在对胎儿异常的担忧。

2.1.1 受访孕妇对疾病的不确定性 首先疾病所致母婴的不良结果无法预测，尤其是对胎儿的；其次对疾病相关知识不了解也强化孕妇的不良心理。N1：“我怀孕有31周了，血糖控制不好，医生说要打胰岛素，我很担心对宝宝的发育有影响，宝宝以后会不会也有糖尿病。”N2：“医生护士告诉我血糖控制不好会导致新生儿畸形、巨大儿等，我头胎就是GDM，宝宝出生以后情况不是很好，现在再次出现这种情况，我特别担心。”有6例孕妇表示在诊断为GDM后，出现对胎儿健康的担忧。但部分受访者也表示，她们对疾病的进一步了解，一定程度上缓解了这种担忧。N3：“每次去都得到糖尿病专科护士一对一的指导，教会我很多疾病的知识，让我有了战胜疾病的信心。”

2.1.2 由疾病带来的不良生理心理体验 访谈中发现，受访者的不良生理心理体验主要来源于治疗、护理所带来的不适。N4：“天天走路，刮风下雨都得走，膝盖都走疼了。”N5：“诊断为妊娠期糖尿病后，心里很紧张，什么都不敢吃，还要监测血糖，你看我手指都是痛的。”

2.2 积极应对策略

积极应对策略包括坚持饮食治疗、运动治疗、监测血糖和糖尿病专科门诊复诊等。

2.2.1 坚持饮食治疗 在意识到胎儿健康与饮食密切相关后，基本所有孕妇都能积极接受饮食治疗，N6：“以前很喜欢喝饮料，尤其是喜欢喝可乐，现在只能以牛奶来代替可乐了。”N7：“医生护士告诉我随着胎儿的增大要注意加餐，补充营养，选择牛奶、鸡蛋等优质蛋白。”N8：“平时我特别喜欢吃葡萄，一次可以吃2斤，现在不敢吃多了。”但是也有个别受访者表示自己在怀孕期间为了控制血糖付出了努力与牺牲，决定要在宝宝出生后大吃大喝。N9：“我现在就在期盼，宝宝出生以后我就解脱了，又可以大吃大喝了。”

2.2.2 坚持运动治疗 大部分受访者在专科就诊后，更加关注胎儿及自身的健康，能按照医护人员的指导坚持运动治疗。孕妇提及的运动治疗方法有饭后散步、孕妇操等。N10：“每次餐后我都运动半个多小时，主要是散步，不然血糖降不下来，宝宝健康还是第1位。” N11：“每次散步我爱人都会陪着我，我也慢慢习惯了这种运动。”N12：“以前我吃完东西就睡觉，现在医生说让我做做孕妇操，护士教会我了，也不难，效果还不错。”有访谈对象提到运动后血糖控制较好能有效激励自己继续坚持运动治疗。

2.2.3 监测血糖 在了解到血糖控制情况直接影响到母婴结局后，受访孕妇大都表示血糖监测是可以坚持的，尽管监测会带来一些不适。N13：“医生让我每周选择1 d做3餐前后血糖监测，有不舒服随时测，还要登记好，我门诊复诊的时候他们(医生护士)会帮我看，血糖控制好了，我也放心多了。” N14：“我这段时间几乎天天都测，因为早餐前总是控制不好，半夜还要起来测1次，你看我手指都扎麻木了，只想快点生下来。”

2.2.4 坚持专科门诊复诊 N10：“每月都来，听听医生护士的指导，又可以提醒一下自己，有时时间长了，自己又有点松懈，还好产科护士做了产检，说宝宝发育是正常的。” N13：“我每月都会来看门诊，一方面复查血糖和小便；另一方面也把我记录的《GDM饮食与健康管理手册》给护士看，她们会告诉我现在的方案是不是需要调整。”14例患者均了解定期复诊的意义并能坚持1次/月的门诊复诊。

3 讨论

3.1 医护人员需采取措施降低妊娠期糖尿病孕妇的疾病不确定感，改善其不良心理状态

国内外大量质性[8]和量性[9]研究表明妊娠期糖尿病孕妇存在一定程度的疾病不确定感，本研究中大部分受访者疾病不确定感主要集中在对胎儿异常的担忧，这与国内外其他研究结果一致。[3-4，10-11]医护人员对待患者应态度热情，采取各种形式进行健康宣教，提高孕妇对GDM的正确认知与治疗依从性，同时对其家庭主要成员进行相应指导，帮助孕妇建立良好家庭支持系统，也可以安排妊娠结局良好的GDM孕妇现身说法，让其树立战胜疾病的良好信心，缓解其焦虑抑郁等情绪[12]。

3.2 督促妊娠期糖尿病孕妇定时复诊，有效控制孕期血糖

坚持门诊就诊是促使孕妇坚持积极应对策略的良好途径，医护人员应为GDM孕妇建立健康档案，采取电话、微信等方式提醒并督促患者坚持复诊。发放《妊娠期糖尿病健康与饮食指导手册》让孕妇详细记录血糖监测值、进食情况和运动量，有助于复诊时医护人员能迅速掌握其血糖控制情况并分析血糖控制不佳的原因，同时与孕妇及其家属一起制定个性化的饮食、运动治疗方案，控制孕期血糖，保证胎儿营养需求，让孕妇真正感受到定期复诊的重要意义。

3.3 指导GDM孕妇从医护人员途径获取专业知识，提升自我管理能力

相关研究[13]显示，对GDM孕妇的疾病相关知识由医务人员讲解可以取得更好的效果。因此加强助产门诊和糖尿病专科护理门诊之间的交流与合作，以便GDM孕妇能顺利转交至糖尿病专科门诊并得到专业的教育和干预。同时提高助产专科护士与糖尿病专科护士的健康教育能力也非常重要，让GDM孕妇充分了解到疾病控制的重要性和有效性，让更多的GDM孕妇自觉接受并坚持专科的教育与治疗，提高GDM孕妇自我管理能力，达到控制血糖，改善母婴结局的目标。

本研究采用质性研究中的现象学研究方法，从关注GDM孕妇担忧胎儿异常等角度探讨得出GDM孕妇对胎儿异常的担忧源于对疾病的不确定感，由疾病带来的不良生理心理体验；积极应对策略包括坚持饮食、运动治疗、监测血糖及定期复诊等，提示在未来GDM孕妇的护理干预中，应重点从减轻GDM孕妇不良心理与指导其建立积极的应对策略等方面着手。然而，GDM是一种特发性疾病而非终身性疾病，为了胎儿健康孕妇在诊断为GDM后的短时间内做出饮食及行为改变，部分孕妇认为只要宝宝出生了自己就解脱了，就可以随便吃了，因此GDM孕妇在以后生活中是否需要维持健康的生活方式？如何维持？对其未来发生2型糖尿病的影响有多大？这都是未来研究的方向。