从“通”性浅论麻黄在脑外科的应用

王奕羲，王 冠，周之煜，张启杨，冯宝儿，戴文锋

关键字：麻黄；脑外科；脑病；综述

麻黄味辛微苦性温，归肺、膀胱经。中医院校本科教材中述其有发汗解表、宣肺定喘、利水消肿等功效，可治疗内外妇儿各科病症。作为一种常用且重要的中药，在脑外科临床治疗中加入麻黄，疗效明显，现从其“通”性入手，将具体应用浅论如下。

1 脑外科主要疾病

1.1 脑梗塞 脑梗塞是近年来的高发疾病，在其治疗历程中，麻黄的应用最早可追溯到孙思邈。“吾尝中风，言语强涩，四肢拖曳，出此方，日服四服，十日十夜服之不绝，得愈。”孙思邈自拟续命煮散，组成：麻黄、川芎、独活、防已、甘草、杏仁各90 g，肉桂、生附子、茯苓、升麻、细辛、人参、防风各60 g，生石膏150 g，生白术120 g，即为后世大小续命汤类方。此后，一直沿用大小续命汤治疗中风，到明清时期出现关于内风、外风的争论，偏重于从内风论治使麻黄淡出历史舞台。现今，大量研究证明以麻黄为君药的续命汤类方在脑梗塞治疗中仍有重要疗效，中医大家李可也有“中风不避麻”的学术思想[1]。有学者研究表示，治疗缺血性脑卒中时，以麻黄为君药并逐日加量，每次递增3 g，最大可至45 g，收效非凡[2]。《神农本草经》谓麻黄“主中风”，《本草备要》云“调血脉，通九窍，开毛孔”。现代药理研究证明麻黄作用广泛，在脑卒中临床治疗中的意义主要体现在抗氧化、抗血栓形成以通调血脉，兴奋中枢神经系统以通窍醒神[3-4]。

此外，脑梗塞后遗症给社会和家庭带来极大负担，包括意识障碍、言语障碍、四肢活动障碍等。其病机是痰瘀阻塞脑络，麻黄经适当配伍可温通经脉，扩张毛细血管，对改善长期偏瘫患者的血供大有裨益。例如以麻黄为主药的麻黄汤，被《备急千金要方》称为“还魂汤”“追魂汤”。书中明确指出麻黄汤可治疗各种意识障碍：“卒感忤，鬼击飞尸，诸奄忽气绝，无复觉，或已死咬口，口噤不开”。再如治疗“身体缓急，口眼歪斜，舌强不能言语，神情闷乱者”，可予麻黄汤加防己、人参、防风、黄芩、黑附子、白芍、川芎、生姜[5]。当代有医家自拟“通脑方”：重用生麻黄配伍桂枝增强温通作用，并以川芎行气活血，治疗脑梗死后遗症患者，效果良好，甚者偏瘫完全恢复，明显改善患者的生活质量[6-7]。

1.2 脑出血术后 脑出血术后常会出现脑水肿，在脱水降颅压等西医治疗的基础上，配合辨证中药治疗，可更好地发挥中西医结合促进脑损伤愈合和脑神经功能恢复的优势。麻黄治疗脑水肿，可从麻黄为风药来理解，强调病位在脑，高巅之上唯风可到。麻黄利水消肿、破血消癥的功效，可直接入脑发挥治血作用，有着他药不可代替的优势，这是麻黄作为风药治疗脑水肿的专能[8]。脑中气机逆乱，升降失常，气载血溢脉外，继而脑之玄府失司，气血津液瘀滞于脑，水瘀内停，玄府郁闭，而致神机不遂，此为脑水肿的病机。根据“玄府以通为用”“以通为顺，以闭为逆”等治疗原则，治以开通玄府，则可改善血脑屏障功能，减轻脑水肿。王小强等[9]使用加减祛风通窍方麻黄10 g，麝香0.1 g，水蛭2 g，地龙10 g，全蝎5 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g组方治疗大鼠脑出血后脑水肿，发现此方能减轻各时间点的脑水肿，改善大鼠生存质量。

1.3 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血多由外伤引起，中医认为是血络受损、血溢脉外阻滞不通所致，大多使用如血府逐瘀汤等活血化瘀的药物治疗，少有用麻黄者。关于麻黄活血消癥的功效，历代也少有医家提及，《中药学》教材中也只提到麻黄“发汗解表，宣肺平喘，利水消肿”。但其活血消癥的功效，最早见于《神农本草经》：“破癥坚积聚”，以及《日华子本草》：“通九窍，调血脉”“破癥瘕积聚，逐五脏邪气”。徐灵胎述麻黄“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不到之处，此能无微不至，较之气雄力厚者，其力更大”。可见麻黄活血消癥力量之大，不亚于其他活血药物[10]。张瑞等[11]在治疗60 例蛛网膜下腔出血（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）伴发热的临床试验中，以麻黄10 g，桂枝10 g，葛根30 g，白芍30 g，杏仁10 g，石膏45 g，白芷10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，生姜3 片、大枣3 枚组方投以试验组，结果表明试验组优于内科常规治疗的对照组[11]。唐政恒等[12]研究草麻黄水提物对大鼠蛛网膜下腔出血后继发性脑损伤的影响，发现草麻黄水提物能抑制补体C3 活性及补体的激活，同时阻止脑组织MDA 和羟自由基的产生，从而减轻大鼠脑组织的炎性反应，最后减轻蛛网膜下腔血肿小鼠的后继脑损伤。

1.4 帕金森 脑外科经常收治以肢体震颤、肌肉僵直为主要特征的成年帕金森患者，病因以脑血管病、中枢神经系统感染、脑外伤、脑肿瘤为主。西医多为多巴胺的替代治疗，但不可长期服用，所以常配合中医治疗，副作用较小，临床效果优秀[13]。斐文慧等[14]在对所有治疗帕金森的方剂进行用药规律分析后得出，麻黄在所有中药使用频次排名中高居第5，常用对药有麻黄-防风，麻黄-川芎。试分析其原理，中医认为帕金森病的病机为本虚标实，本虚为气血亏虚，肝肾不足，标实为内风、瘀血、痰热，其中震颤型以血瘀及风最多见[15]。前文说到麻黄为风药，风善走窜，可直达四肢经络之病灶，配伍防风，祛风止痉，以“风”治“风”，这是其一；麻黄逐瘀通经，加之川芎活血补血，血行风自灭，此为其二。

1.5 头痛 脑外科患者出现的头痛表现时轻时重，多反复，常常困扰患者和家属，导致部分患者出现焦虑、抑郁症状等，在治疗上又因其反复性而棘手。头痛可导致卒中风险增高，头痛有时也可以作为缺血性脑血管病的唯一症状出现[16]。分析头痛的中医病机，大致可为“不通则痛”“络伤则痛”。导致不通的有水湿、痰饮、淤血等病理产物，则应“去菀陈莝”，清除这些病理产物；络伤则应行气活血通络。麻黄以轻扬之味，兼辛温之性，故“善达肌表，走经络”，且麻黄可破癥坚积聚，通达九窍，配伍行气活血药，以借助麻黄之性使药效能直达巅顶病所，从而止痛[17]。

李慧等[18]以麻黄配伍其他辛温止痛药治疗淤血性头痛，疗效显著, 可明显降低头痛的发作频率、时间，减轻疼痛程度。此例中取麻黄味辛性温，温通发散，对表可宣透皮毛腠理，对内有利于瘀血吸收，再配伍其他活血药共奏祛瘀之功。贾丽娜[19]以麻黄附子细辛汤配合其他中药组成正天丸，联合西药治疗血管神经性头痛患者92 例，发现与纯西药治疗相比，正天丸与西药合用可改善患者脑血流动力学，更大程度地缓解疼痛症状。正天丸中的麻黄，正是取其辛扬之性，引药上行，直达病所。

2 脑外科其他疾病

2.1 坠积性肺炎 随着脑病发生率的升高，长期卧床导致的坠积性肺炎成为脑外科各种手术后最常见的并发症，也是病人术后最难渡过的难关，有着高死亡率。肺炎的治疗关键在于“宣”和“透”，当尽早宣肺透邪，使邪有出路，肺复宣肃之职，气机升降出入有序。《本草正义》中描述麻黄“轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机”，“虽曰解表，实为开肺”，脑外科术后使用麻黄可有效控制肺炎。如胡成杰[20]用麻黄、炒杏仁各10 g，甘草5 g，桔梗、桑白皮各15 g，石膏、鱼腥草各20 g 治疗重型颅脑损伤术后肺炎患者57 例，有效率为82.46%，其中治愈时间最短7 d，最长20 d，平均11 d。麻黄配伍组方与单纯使用抗生素治疗相比，能提高疗效缩短疗程，为患者减轻痛苦；减少医疗费用且降低死亡率，为社会与家庭减少负担。临床也有将中药方剂制成雾化液，直达病灶效果良好。苏建斌等[21]使用雾化液（炙麻黄3 g，杏仁3 g，细辛2 g，浙贝6 g，黄芩6 g）治疗重型颅脑损伤气管切开术后肺炎，其总有效率为77.1%，高于西药治疗的总有效率62.5%。可见以麻黄为主雾化吸入中药治疗颅脑损伤术后肺炎，疗效确切且安全无明显不良反应。

2.2 中枢性面瘫 脑病患者常出现中枢性面瘫，表现为面部肌肉瘫痪，一侧眼睑下垂、鼻唇沟变浅、口角闭合不全、流泪流涎等，这一系列症状严重降低了患者生存及生活质量。中医把各类面瘫统称为口眼歪斜，论述首见于《黄帝内经》：“是主血所生病者，狂疟，温淫汗出，鼽 衄，口 喎唇胗”，其中“口喎”是对面瘫的最早论述[22]。此病中医看来为脑卒中气血亏虚，或气虚夹瘀，或阴虚风动，内外之邪易袭头面之阳位所致。尹杰[23]等采用牵正散加麻黄、生石膏治疗面瘫，治疗20 d 后总有效率达到95%，与单纯西医治疗组相比，更好地改善了面瘫患者的临床症状。麻黄在其中，宣肺解表，以祛卫气之邪，上行头面，辅以牵正散中的全蝎、僵蚕，息风通络祛内风，使风邪既可内平又可外解。脱长宇等[24]在使用麻黄附子细辛汤加味配合针灸治疗面瘫，有效率100%，麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，方中麻黄辛温解表，配以辛热的附子，可振奋机体的阳气，助阳解表；同时麻黄与细辛相配，即可散卫表之邪，又可祛经络瘀滞之里邪，开通表里内外诸窍。

2.3 动脉粥样硬化 《素问· 脉要精微论》中所言“脉”是指血脉，主行气血，为“血之府”，“脉”是内联脏腑组织器官、外连四肢百骸，有沟通内外之重责，而动脉粥样硬化则是血脉不畅，是造成如脑卒中在内的诸多血管病的主要病理基础。药理学研究证明在抗动脉粥样硬化方面，麻黄主要是通过抗炎和保护血管内皮发挥作用。炎症物质从中医角度分析，均可看作为热毒，《素问·举痛论》：“百病生于气”，气为血帅，气行则血行，气虚则血行无力。脏腑虚损，阴阳失衡，气血运行失利，血液积瘀在脉，发为热毒[25-26]。此外吸烟、饮酒、多食肥甘厚味皆是生痰之源，痰瘀交阻，化热蕴毒。麻黄为解表第一位药，可通过发汗利水之法解表解毒，从而化瘀通脉。现代研究也证明解表药能减少斑块内脂质含量和张力，减轻炎症，改善血栓形成和纤溶活性之间的平衡，有效预防和治疗动脉粥样硬化[27]。因此，不论是脑血管，还是心血管、下肢血管，临床除了予以大量补气活血之外，加以麻黄之类解表药物，可提高疗效。

2.4 便秘 脑外科患者用力排便会可使颅内压升高引起脑水肿，或造成二次出血。此外脑卒中患者多年龄较大，大便难，几日不结者常有，长期依赖于开塞露或麻子仁丸者甚多。所以及时帮助患者解决便秘十分重要。脑外科病人为正虚邪实，肠道津亏，当以扶正祛邪之法益气健脾，祛邪通便。李东垣先生以麻黄白术汤，针对脾肾本虚和湿邪阻滞的复杂病机，正当切合脑病科病人本虚标实的病机[28]。“肺与大肠相表里”，上焦肺气闭塞，则肠腑不通；肺通调水道失调，津液无法到达肠道，大肠失去濡养，这是导致便秘的另一方面。邓中甲教授使用“提壶揭盖法”，以麻黄配伍宣通肺气，从肺论治便秘[29]。黄树庆等[30]用自拟麻黄积丹汤治疗便秘，益气滋养、润肠通便、使邪去不伤正，正复便自通，效果明显优于采用果导的对照组。

2.5 水肿 重症脑血管病患者肺部或颅内感染后，发生全身凹陷性水肿几率较高，此类水肿主要由低蛋白血症和血管通透性改变造成。多数重症患者发病后出现营养不良、负氮平衡引起低蛋白血症，表现为水肿，再者患者感染后释放大量炎症介质，造成血管通透性增加，也会引起水肿[31]。《金匮要略》中张仲景就运用麻黄治疗风湿、风水、溢饮等各种水肿，总结临床使用麻黄治疗水肿的经验，大致为从汗解、小便解和大便水泄而解。其机制在于宣上通下，通调水道，上窍开则下窍通，外窍开则里窍通[32]。运用于脑外科，则在积极抗感染治疗下，使用小剂量的麻黄，使得微汗出的同时小便亦增多，得以消肿。正如《金匮要略》所言：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也……但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。张仲景用麻黄加术汤治疗风湿水肿，少量麻黄使发汗不致太过，湿随风行，宣肺发汗，风去湿也随之而去。再者重症脑血管病患者体质已虚，不宜使用大剂量麻黄发汗。

麻黄在脑外科的应用，可总结为一个“通”字。治疗脑卒中，是“上通脑窍”，活血除痰淤，温通行四肢，轻清醒元神；用于脑水肿、出血，是“通瘀散结”，麻黄利水消肿，破血消癥之力，随其上扬之性直达头部病灶，去除水肿淤血，效专力猛；治疗帕金森，是“走窜通经”，利用麻黄畅通全身的特点，通达到四肢末端，与他药共奏祛风活血，止颤止痉之功；治疗头痛，是“活血通络”，麻黄辛温，善达九窍，疏通经络；治疗肺炎，是“宣通肺气”，疏解肺卫，驱邪外出，同时温通之力，可化肺部痰饮；治疗面瘫，是“沟通内外”，麻黄解表调卫气，温阳通经脉，解表邪同时除里邪；治疗动脉粥样硬化，是“解表通脉”，发汗解毒，控炎降脂。治疗便秘，是“通肺以通大肠”，肠道阻塞，提壶揭盖，去邪通便。治疗水肿，是“通调水道”，宣通上下，水自随汗出、小便而去。

分析大黄之“通”性，可从麻黄的生长特性来看，干燥、向阳、砂质的生长环境赋予了麻黄温燥之力，燥可去湿，则麻黄能祛除水湿之邪。麻黄强大的通达之性，使气血流通、药达病所、邪有出路。此外，麻黄通达之性还体现在对人体阳气的作用方面，麻黄集温阳、通阳于一身，恢复阳气的正常运行。既可温肌表阳气，又可温脏腑阳气，通达三焦，开发腠理。麻黄之通，彻上彻下，彻内彻外，透达全身窍机，如在脑外科使用得当，效果颇优，可在临床推广。但同时也需要大样本的随机对照试验和实验室研究，进一步验证其有效性。