固脱方治疗心源性休克后顽固性低血压临床体会

刘峻呈，谢 清，陈 瑶，周德生

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征[1]。多巴胺、去甲肾上腺素等是药物支持心源性休克的中心环节，是临床治疗心源性休克的首选药物，但长期使用可造成部分病人依赖药物，同时大剂量的使用可能会加重潜在的血流动力学恶化及心肌毒性损害，从而降低病人存活率。周德生教授从事临床、科研、教学工作近30年，对危急重症的中医药诊疗经验颇丰。笔者有幸师从周德生教授，见导师运用固脱方治疗心源性休克后顽固性低血压有显著疗效，现将其学术经验整理如下。

1 病因病机

心源性休克在中医学典籍中无对应的病名，依据其临床症状可归属于“厥证”“脱证”“厥脱”的范畴。中医古籍关于厥证的论述颇多，将其归纳起来，即为以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。《景岳全书·厥逆》言：“厥逆之证，危证也。厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”可见厥证的主要病机是气机突然逆乱、升降失调、气血阴阳不相顺接。厥证常伴发于多种疾病的发病过程中，其病因病机多而杂，经整理概括为阴阳失和、气血虚衰、气机逆乱、脾肾不足、肝木风动、情志刺激、外邪内犯、饮食劳倦、痰湿不化、内火邪实等[2]。心源性休克的直接病位在心，心主血脉，为阳脏而主通明，其功能不调是发病的病理基础。《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中，出于咽喉，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气能贯注心脉，推动血行，其生成有赖于脾胃运化的水谷精微所化生的水谷之气。脾胃虚弱，则水谷难以化生精微，导致宗气生成不足，能使其“贯心脉”之功失常，同时让人之经络、血脉、组织、脏腑等失于濡养，且脾乃中土，主四肢，“四支者，诸阳之本也”(《素问·阳明脉解》)，故而厥证所表现出的四逆之症和脾胃失调有着密切的关联。《医经原旨·厥》云：“凡物之生气，必自下而升，故阴阳之气衰于下，则寒厥、热厥由此而生也”。故知寒厥、热厥是由于阴阳之气衰于肾，阴阳逆乱于体内所导致。《类经·厥逆》认为：“厥逆者，直因精气之内夺”，《医碥·切脉》亦言：“诸卒仆暴厥证，皆元气素亏”，可见精气、精元的耗散亏虚是厥证的重要病因。《格致余论》云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”由此可知，心肾水火既济，周身之阴阳可调达平衡。若心肾水火不交，则将导致人体整体性的阴阳逆乱。若厥证病势凶猛或救治不及时，都可造成病情进一步加重，变为脱证(厥脱)。周教授基于对前贤学说思想的继承及自身临床实践，认为心肾虚衰、脾胃失调、宗气虚陷是心源性休克后顽固性低血压的关键病因病机。

2 辨治心得

周教授着眼于心肾虚衰、脾胃失调、宗气虚陷是心源性休克后顽固性低血压关键病因病机，依据“病-证-症”相结合的诊疗思路，以固本培元、调和阴阳为基本大法，自拟有益气升阳，养阴固脱之功的固脱方，在临床基础治疗上配合服用固脱方，能有效改善心脏功能及全身微循环，从而达到纠正休克的目的。固脱方组成：附片、西洋参、蜜麻黄、甘草各10 g，山药、黄芪、葛根、生地各15 g，柴胡、升麻各6 g。

2.1 顾护中州 脾为后天之本，“四季脾旺则不受邪”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》)，胃气是保障人体正常生命活动的基础，既《素问·平人气象论》所言“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”周教授认为脾胃为人之中州，是气机升降之枢纽，脾胃健运则生机不息，在危急重症中尤其当顾护脾胃，脾胃之气存则尚有生机。西洋参可补心、肺、脾、肾之气阴，“能补助气分，兼能补益血分”(《医学衷中参西录》)，能减少自由基对心肌的氧化损伤以抗心肌缺血[3]。山药有补肺、健脾、固肾之效，尚能“补心气不足”(《药性论》)，山药具有护肝、抗氧化、改善胃肠功能、免疫调节的作用[4]。生地“乃补肾家之要药，益阴血之上品”(《本草经疏》)，且“能补养中土”(《本草正义》)，可通过降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子，有效减弱神经毒性，对脑细胞有保护作用，同时能够减少乳兔窦房结细胞的凋亡以抗心律失常[5]。甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳”(《本草汇言》)，可减少缺血再灌注大鼠心肌细胞凋亡及心肌组织损伤[6]，同时具有广泛的抗心律失常的功效，能使传导阻滞、结性逸搏和游走心律发生率显著降低[7]。此四药乃甘寒、甘凉或甘平之品，周教授将此四药合用，健脾养胃，培补气阴，兼能养胃阴，存胃气以留得生机，为扶正祛邪奠定基础。

2.2 升补宗气 “宗气贯心脉而行气血”，故心脏正常功能的发挥仍需要宗气的温煦和推动[8]。宗气充沛而入于心中，可推动心脏的搏动，维持正常的心率和心律，维持心脏发挥正常的泵血功能，保障机体的有效循环血量和正常组织脏器灌注。黄芪擅入脾胃，“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”(《医学衷中参西录》)，有研究表明，黄芪对缺血心肌细胞具有保护作用，能抑制心室重塑，抗心律失常，通过增加心肌细胞膜上β受体数目以强心[9]，且黄芪中的黄芪苷Ⅳ对正常和心功能受抑制的左心室具有正性肌力作用，对收缩和舒张功能均有改善作用，且不增加心肌耗氧量，又使心排出量增多，血压升高[10]。葛根升阳止泻、生津止渴，“善达诸阳经，而阳明为最”(《本草正》)，有研究表明其所含葛根素能扩张冠状动脉、改善血液循环、抗心律失常、保护血管内皮细胞等[11]。佐少量柴胡、升麻可升阳举陷，协助黄芪以升补下陷之宗气。葛根“最能升发脾胃清阳之气”(《本草正义》)，且“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也”(《本草纲目》)，周教授认为此四药皆有风性，配伍而用，一能升提下陷之宗气，二可引导清阳入心以鼓动心气发挥心脏的正常功能，三增西洋参、山药、甘草、生地补养脾胃之效力使宗气生化有源且补而不滞。

2.3 温阳通脉 “心为火脏，烛照万物”(《血证论·脏腑病机论》)，为君火；肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”(《景岳全书·传忠录》)，为相火，“君火以明，相火以位”(《素问·天元纪大论》)，君相之火各安其位，则能发挥温煦、推动作用，保障生命活动的有序运行。周教授认为心肾阳火亏虚，兴奋、激发之力不足，导致脏腑、经络、四肢、百骸机体失于温养，故而可见手足冰凉、冷汗、面色苍白、口唇发绀、脉搏细速、血压下降等症。附子上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”(《本草经读》)，有峻补元阳、益火消阴之效，附子强心作用的主要机制是兴奋和激动β受体，释放儿茶酚胺，能够强心升压，同时具有明显的抗缓慢性心律失常作用[12]。麻黄“善达肌表，走经络”(《本草正》)，可“通九窍，调血脉”(《日华子本草》)，麻黄内所含的麻黄碱能使冠状动脉、脑血管扩张，使心肌收缩力增强，提高心率，改善血流动力学及能量代谢，进而纠正低血压[13]。周教授认为附子峻补心、脾、肾之元阳，温通之性贯彻内外，麻黄温通宣畅以开腠理，能助附子将阳气达于皮毛、络脉并散其间之阴寒，二药相配既可振奋血脉，推动阳气在周身的流行输布，又能转运精微物质以濡养脏腑、四肢、百骸。

3 医案举隅

病人，女，86岁，因“反复头晕10余年，明显加重1月”于2018年7月28日步行入院。病人诉10余年前无明显诱因感头晕，无视物旋转、耳鸣、恶心呕吐等症，遂就诊于当地医院，诊断为高血压病，给予相关治疗(具体不详)后，症状逐渐好转。此后头晕反复发作，给予相关治疗后症状皆能缓解。1个月前病人无明显诱因感头晕较前明显加重，偶有恶心欲呕，病人未予重视，未行特殊处理。今为寻求进一步诊疗前来我院就诊，门诊以高血压病收入院。入院症见：病人神清，精神一般，头晕，全身乏力，时有胸闷、心悸、咳嗽，咳少量黄色泡沫痰，左上腹隐痛伴灼热感，偶有反酸，口干口苦，双下肢浮肿，无视物旋转、耳鸣、恶心呕吐，无胸痛、腹痛、腹泻，食欲、夜寐欠佳，二便尚可。既往史：有“高血压病3级，极高危”病史10余年，最高收缩压为190 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，现规律服用“施慧达2.5 mg每日1次、阿司匹林肠溶片 0.1 g每晚1次、阿托伐他汀钙片 20 mg 每晚1次”，血压控制情况不详；有2型糖尿病病史8年，现规律服用“二甲双胍缓释片1 g每日1次”，血糖控制情况不详；有冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级、多发性腔隙性脑梗死、颈腰椎退行性病变病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。入院查体：体温 36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸 20次/min，血压 109/62 mmHg。意识清楚，言语流畅，自动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心率80次/min，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢轻度凹陷性浮肿。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。舌暗红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：C反应蛋白(CRP)8.3 mg/L；白细胞 6.66×109/L，嗜中性粒细胞总数 5.28×109/L，嗜中性粒细胞百分比 76.00%，淋巴细胞总数1.11×109/L，淋巴细胞百分比 21.00%，红细胞4.44×1012/L，血红蛋白131.00 g/L，血小板216.00×109/L；N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)3 586 pg/mL；空腹血糖4.53 mmol/L；降钙素原0.13 ng/mL；糖化血红蛋白7.3%；肝功能：总蛋白68.50 g/L，白蛋白36.80 g/L，球蛋白31.70 g/L，白球比1.16；心肌酶谱、肾功能、电解质六项、二氧化碳结合率、肌钙蛋白T、凝血常规+D-二聚体、胰腺炎筛查、血脂常规、同型半胱氨酸(-)。胸部正侧位片：双肺纹理增粗，请结合临床；心影增大。颅脑磁共振(MR)：脑内多发腔隙性脑梗死灶、软化灶并胶质增生，多发脑白质病变，脑萎缩。颈椎动脉系彩超：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成(混合斑)，双侧椎动脉血流阻力指数增高。心脏彩超：①室壁运动欠协调，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；②主动脉弹性减退；③左室顺应性减退，收缩功能正常范围。常规心电图：①窦性心律；②房性期前收缩；③肢导联QRS波群低电压；④心电轴左偏；⑤多导联T波低值改变；⑥Ⅲ、aVF导联可见异常Q波，请结合临床；⑦建议完善24 h动态心电图。24 h动态心电图：①窦性心律；②频发房性期前收缩，见房性期前收缩成对、二三联律及短阵性房速；③大于2 s的长R-R间期共计105次，最长R-R间期为3.81 s；④交界性逸搏，交界性逸搏心律；⑤Ⅲ、aVF导联见异常Q波，请结合临床；⑥部分时段可见T波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6)低值，双向改变；⑦无ST段事件记录；⑧心电轴左偏。依据病人症状、体征及相关检查，中医诊断：眩晕、肝肾阴虚证；西医诊断：①高血压病3级，极高危；②冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常(频发房性期前收缩)，见房性期前收缩成对、二三联律及短阵性房速，窦性停搏心功能Ⅲ级C；③多发性腔隙性脑梗死；④2型糖尿病；⑤颈腰椎退行性病变。治疗上予以降压、降糖、改善心肌代谢、抗血小板聚集、降脂稳斑、改善脑循环、护胃、利尿等对症支持治疗(病人家属拒绝行心脏起搏器植入术)。

2018年8月7日07：10护士查房发现病人嗜睡，精神差，呼之可应，全身乏力，四肢湿冷。查体：脉搏56次/min，呼吸23次/min，血压 86/53 mmHg，血氧饱和度(SpO2)98%。嗜睡，言语清晰，自动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢轻度凹陷性浮肿。查四肢肌力不配合，四肢肌张力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：14分。立即给予心电监护、监测血氧饱和度及完善相关检查；给予盐酸多巴胺注射液(0.9%氯化钠注射液30 mL与盐酸多巴胺注射液200 mg，开始以4 mL/h起)维持血压及其他对症支持治疗。8月8日给予盐酸多巴胺注射液以13 mL/h持续泵入下，病人仍嗜睡，精神较差，乏力，食欲差，血压波动在(70～98)/(46～60)mmHg(病人家属要求仅用盐酸多巴胺注射液维持血压)。8月9日给予0.9%氯化钠注射液10 mL与盐酸多巴胺注射液400 mg持续泵入，开始以4 mL/h起，维持血压及相关对症支持治疗。此后因血压欠佳，盐酸多巴胺注射液(0.9%氯化钠注射液10 mL与盐酸多巴胺注射液400 mg)剂量逐渐增大。8月11日盐酸多巴胺注射液以14～16 mL/h持续泵入，血压波动在(78～105)/(51～65)mmHg。病人嗜睡，精神欠佳，乏力，纳差，口干，四肢不温，双下肢轻度凹陷性浮肿，大便稀溏，小便尚可，舌淡红少津，无苔，脉细弱。治法：益气养阴，回阳固脱。处方：蜜麻黄、西洋参、附片、生甘草各10 g，生地、葛根、山药、生黄芪各15 g，升麻、柴胡各6 g。3剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。8月12日起盐酸多巴胺注射液(0.9%氯化钠注射液10 mL与盐酸多巴胺注射液400 mg)剂量逐渐下调；8月13日以6～8 mL/h维持血压，病人血压波动在(85～118)/(55～73)mmHg。于8月14日续开8月11日处方5剂。8月15日病人神清，精神尚可，乏力、纳差较前好转，四肢皮温尚可，舌淡红少津，薄白苔，脉细弱。盐酸多巴胺注射液(0.9%氯化钠注射液10 mL与盐酸多巴胺注射液400 mg)以2～3 mL/h维持血压，病人家属拒绝继续静脉泵入盐酸多巴胺注射液，停用后病人心率波动在65～91次/min，血压波动在(82～106)/(53～66)mmHg。8月17日病人神清，精神尚可，乏力、纳差较前好转，四肢皮温尚可，舌淡红少津，薄白苔，脉细弱。查体：体温36.6 ℃，脉搏69次/min，呼吸 22次/min，血压97/58 mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗。双肺呼吸音低，双肺可闻及少量细湿啰音。心率69次/min，心律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。四肢肌力4级，四肢肌张力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。GCS评分15分。病人一般情况尚可，带药出院。2018年9月3日随访，病人出院后坚持每日服用固脱方，现一般情况可，生活能自理。2018年10月8日随访，病人自行间断服用固脱方，一般情况可，生活能自理。

按语：本病例为高龄女性病人，此次休克的基础病因是冠心病的基础上合并严重的心律失常，病人未行心脏起搏器植入术，其严重的心律失常没有得到针对性治疗，故其心源性休克所存在的低血压需依赖持续静脉泵入大剂量盐酸多巴胺注射液改善。病人高龄，脏腑功能减退，气血虚衰，阴阳之气逆乱于体内，故而发为厥证，其病因病机以心肾不调、脾胃虚损、宗气虚陷为核心，故运用固脱方以益气养阴、回阳固脱、阴阳同治以达复脉固脱之效，从而使大剂量盐酸多巴胺注射液逐步减停且诸症得以改善。