张永华辨识体质调治不寐临床经验

陈丽琼 张永华 陈佳飞 邵琼琰

张永华主任中医师，博士研究生导师，浙江省名中医，首批全国优秀中医临床人才，中国睡眠研究会中医专业委员会副主委。长期从事中医、中西医结合治疗情志病、不寐等的临床与研究工作，对各种不寐的诊治具有丰富的临床经验。不寐是一种临床常见疾病。但难治性不寐迁延日久，治疗较为棘手。笔者随师侍诊一年余，观其诊疗不寐，常结合患者体质灵活辨证遣方，临床疗效甚佳。现将张老师运用体质学说治疗不寐的经验总结如下。

1 气郁质

气郁质者体型中等或偏瘦，常感到乳房及两胁部胀痛，胸闷，脘腹胀满，性格内向，不善言语，孤僻任性，多愁善感，情绪容易低落，闷闷不乐，神情忧郁，喜叹息嗳气，波动较大，焦虑不安，食欲易受情绪影响，易发抑郁、神经官能症、月经不调、胁痛、乳腺增生、梅核气、慢性胃炎等[1-6]。张老师认为，气郁质者，常因情志失遂，肝气郁结，失于疏泄而化火，火扰心神，发为不寐[7]。以寐浅易醒，神情抑郁，悲忧易哭，舌淡红，苔薄，脉弦细为主要表现，治以疏肝解郁，清心安神，方以柴胡疏肝散加减治疗，肝气失于疏泄，可佐以蝉蜕、菊花、桑叶等清热疏肝之品，以调畅气机，驱散郁火，宁心安神。

2 痰湿质

痰湿质者体型偏胖，中青年多见，声低懒言，气短乏力，面部虚胖，喜食肥甘，咽中痰多，嗜睡赖床，四肢困重，性格温顺，缓慢迟钝，多思多虑，追求完美，善于钻研，若遇繁重复杂事物常举棋不定，优柔寡断[8-10]。张老师认为，痰湿质者，常因脾胃运化不利，或素有痰湿停于体内，阻滞气机，郁久化火，火扰心神，并发不寐。以心烦梦多，胸脘痞闷，泛恶嗳气，食欲不振，大便不畅，伴口苦，头重目眩，舌体偏胖，边有齿痕，苔滑而厚腻，脉滑数等为主要临床表现，治以行气化痰，清热安神，方以柴芩温胆汤加减治疗。咽中痰多者，佐以蝉蜕、天虫等散邪利咽之品；痰湿甚者，佐以石菖蒲、远志等行气化痰之品[11]。

3 阴虚质

阴虚质者体型瘦长，说话声高，语速较快，行走如飞，反应敏捷，办事利落，但性情急躁，容易兴奋激动，不够理性，控制能力差，易发脾气。张老师认为，阴虚质者，常因肝阴血不足，不能制阳，化生内热，上扰心神，发为不寐。以入睡困难，心烦多梦，伴有头晕健忘，心悸耳鸣，五心烦热，午后颧红，口渴喜冷饮，饮不解渴，双目干涩，视物昏花，盗汗遗精，腰膝酸软，大便偏干，小便短涩，舌质偏红，舌苔薄少，脉细数等为主要临床表现，治以滋阴降火，除烦安神，方以酸枣仁汤合栀子豉汤加减治疗，虚热甚者，佐以生地黄、女贞子、墨旱莲、丹皮等养肝之品[12]。

4 湿热质

湿热质者体型偏胖，声音洪亮，平素面垢油光，口苦口臭，渴不欲饮，胸闷恶心，男性易见阴囊潮湿，女性常见带下量多色黄，易发痤疮粉刺[13]。张老师认为，湿热质者，常因湿热郁蒸肝胆，郁而化火，火热上炎，扰动心神，发为不寐。以心烦多梦，甚至彻夜不眠，伴有急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，大便黏滞不爽，小便短赤，舌质偏红，苔黄腻，脉象滑数等为主要临床表现，治以清热利湿，宁心安神，方以龙胆泻肝汤加减治疗，湿热甚者，佐以黄芩、黄连、黄柏等清热燥湿之品。苦寒败胃，注意顾护脾胃。

5 典型案例

李某，女，59 岁，于2017 年11 月27 日初诊。失眠近月余，夜眠4h 左右，白天喜卧床，体型肥胖，声低懒言，多思多虑，优柔寡断，疲倦乏力，口苦口臭，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻，脉滑数。治拟:清化痰热，和中安神。拟方:制半夏12g，茯苓30g，陈皮10g，炒枳壳、竹茹各10g，制远志12g，石菖蒲、柴胡各10g，黄芩12g，酸枣仁20g，夜交藤30g，合欢皮12g，生甘草5g。14 剂后，夜间睡眠好转，疲倦乏力，声低懒言等症状减轻。二诊时，上方减少制半夏、茯苓用量，续服1 个月后，患者自述体重有所减轻，口苦口臭已不明显，性格逐渐开朗，多思多虑，犹豫不决有所改善。

按:李某体型肥胖，声低懒言，多思多虑，优柔寡断，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻，脉滑数，辨为痰湿体质，口苦口臭为痰湿郁而化火之象。治拟行气化痰，清热安神，处方以柴芩温胆汤加减。温胆汤出自《备急千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、炙甘草、白茯苓组成，此方再加柴胡、黄芩二药，则为柴芩温胆汤。张老师以柴芩温胆汤为基础方，因枳壳性较平缓，故以之代枳实，加制远志、石菖蒲以化痰开窍，安神益智；酸枣仁、夜交藤以养心安神；合欢皮以解郁安神；甘草调和诸药。诸药合用，共奏行气化痰，清热安神之效，以调治痰湿质不寐。

张老师认为，体质的形成受先天禀赋和后天环境双重因素的影响，体质与证候不同，证候指的是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，具有相对性。而体质非数周即可改变，常需数月甚至数年，具有相对稳定性。体质常常决定了某一疾病的具体证型，而证型日久也会影响体质[14]。体质决定了个体的形体特征和精神状态，具体包括体型、体态、表情、行为、性格、精神状态、舌苔、脉象等[15]。对不寐者来说，尤其在个性上表现明显。所以睡眠好转，还需根据体质调理。中医体质学说对于研究个体的生理特征、心理状态、病理倾向提供了重要的理论基础。无论是气郁质、痰湿质、阴虚质还是湿热质，均易影响人体气机的流通，化生火邪，扰动心神，发为不寐。可结合中医望闻问切的方法，通过观察患者的行为举止、精神状态等辨别患者的体质类型，灵活选用柴胡疏肝散、柴芩温胆汤、酸枣仁汤合栀子豉汤、龙胆泻肝汤等加减以治疗不寐。故从体质辨识调治不寐，为化繁为简，治病求本之举。