磁共振3D-ASL技术对急性脑梗死溶栓治疗后出血转化的预测价值

杨朝慧，吴 江，牛 衡，张 霞，朱丽娜，郝晓勇，李 璇，雷元秀，梁秀琴

急性脑梗死溶栓治疗后最常见的并发症是脑出血转化，出血转化可能会加重脑组织损伤[1-2]，使病情加重，因此，临床医师需要合适的影像学检查评估急性脑梗死溶栓治疗后病人发生脑出血转化的概率。急性脑梗死溶栓治疗后可以引起血脑屏障渗透性的改变和脑血流调节功能的丧失，二者均可以引起脑梗死区及周边区的高灌注并引发脑出血转化，而3D-ASL可以反映脑梗死区及周边区的灌注状态，为临床医师评估病人脑出血转化情况提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年2月—2018年12月急性脑梗死溶栓治疗后的病人51例，其中男29例，女22例；年龄38～81(56.67±7.23)岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经临床确诊为急性脑梗死并进行溶栓治疗后72 h内的病人；②病人为大面积急性脑梗死(梗死面积累计1个脑叶以上)；③经医院伦理委员会批准，病人或家属同意并签署知情同意书。排除标准：①曾有脑外伤、颅脑手术或脑出血相关病史；②有颅脑肿瘤、血管畸形或动脉瘤病史；③病情严重不能进行磁共振(MR)检查。

1.3 方法 采用美国通用公司(GE)的1.5T HD-xt磁共振扫描仪及8通道颅脑线圈检查，所有入组病人行常规磁共振成像(MRI)轴位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、MRA、SWI序列及3D-ASL扫描，其中3D-ASL采用标记后延长时间为1 525 ms，TR为4 587 ms、TE为10.5 ms，层厚4 mm，NEX为3，FOV：24×24，矩阵：512×8，采集时间为4 min 26 s。

1.4 观察指标 采用Functool软件(ADW4.6工作站)自动生成入组病人的脑血流量(cerebral blood flow，CBF)灌注图，在DWI序列图像高信号梗死区测量CBF值：①当梗死区出现点状或条形高灌注信号时，测量高灌注区CBF值，归为高灌注组。②当梗死区只出现等、低灌注时，则在梗死区中心及边缘选取两个感兴趣区(ROI面积约为50～60 mm2)，测量后计算平均CBF值，并将等、低灌注合并为非高灌注组。根据SWI序列图像分为脑出血转化组及无脑出血转化组，并依据欧洲急性卒中合作研究(ECASS)方法定义脑出血转化的分类，即出血性梗死(HI)，包括HI 1型梗死灶周边部点状出血，HI 2型梗死灶内无占位效应融合性点状出血；脑实质血肿(PH)，PH 1型出血占梗死面积不足30%，PH 2型出血超过梗死面积的30%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行数据处理。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

急性脑梗死溶栓治疗病人51例，梗死区高灌注组33例，其中发生脑出血转化27例(HI型脑出血转化26例，PH1型脑出血转化1例)，未发生脑出血转化6例；梗死区非高灌注组18例，发生脑出血转化2例(均为HI型脑出血转化)，未发生脑出血转化16例；两组比较差异有统计学意义(χ2=23.739，P<0.05)，说明梗死区不同灌注程度与脑出血转化的发生有关系。

3 讨 论

急性脑梗死溶栓后脑出血转化好发于皮质，因为皮质脑梗死多为较大动脉的闭塞[3-6]，此处大动脉易于再通，与侧支循环丰富也有关系，且如果发生脑出血转化常为微出血或小片状出血，而非大血肿，主要病理学机制包括：①闭塞血管再通。溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍引起血栓溶解均可导致再灌注损伤[7]；②侧支循环建立。大面积脑梗死时脑组织水肿严重，病变周围小血管受压导致血液淤滞，溶栓治疗水肿消退后，侧支循环开放再灌注后出现脑出血转化；③血管壁损伤。脑血管闭塞时血管壁发生缺血、坏死，通透性增加，由于血脑屏障主要由毛细血管内皮细胞、血管基底膜及星形胶质细胞组成，溶栓时间较晚时，由于血管长时间闭塞损伤，血管再通会造成毛细血管破裂、血管基底膜结构破坏，造成血脑屏障破坏、通透性增加，最终红细胞渗出发展为出血转化[8]。急性脑梗死溶栓治疗后，病人的脑血流调节功能失常和血脑屏障渗透性增高，均会导致脑出血转化。

3D-ASL技术是通过标记动脉血液内水分子无创地量化脑组织血流量，无须注入对比剂、成本低、检查重复性强，不依赖于血脑屏障，这对于脑梗死病人梗死后再灌注的评价有重要的价值[9]，可以作为反映病人脑梗死区灌注状态的检查方法。急性脑梗死溶栓后脑出血转化是脑血流调节功能异常和血脑屏障渗透性高的后果，二者均可引起溶栓治疗后脑梗死区及周边区的高灌注，Wang等[10]研究认为缺血梗死区血脑屏障的破坏、新生毛细血管、侧支循环血管的开放及血管栓塞后的再通均可能导致CBF伪彩图上高灌注状态的显示，同时高灌注发展过程对脑出血转化起关键作用，尤其是缺血后期或溶栓后的高灌注与血管通透性增加、组织坏死有关。

本研究发现3D-ASL技术在急性脑梗死溶栓病人尤其是溶栓时间较晚的病人脑梗死区可以出现高灌注，并且脑梗死区高灌注与脑出血转化的发生有关系[11]，同时本研究发现溶栓后梗死区周边出现高灌注侧支循环(多表现为低灌注区周围脑皮质表面脑回样高灌注信号)时有些病人未发生脑出血转化，可能的病理改变是溶栓后脑梗死区部分侧支循环再通，但这些再通的侧支循环血液停留在大血管至微血管水平，尚未进入脑梗死核心区域的毛细血管网，未造成血管再通后的再灌注损伤，但这些侧支循环可以使部分缺血半暗带脑组织恢复血供并使病人预后良好，所以有研究认为脑梗死区周围出现的高灌注侧支循环对脑梗死预后良好有积极意义，并认为脑梗死早期出现的高灌注侧支循环是脑自身的一种保护因素[12]，但仍不清楚高灌注侧支循环形成的具体时间与脑出血转化的关系。脑梗死区周围的高灌注侧支循环增加了脑梗死后发生脑出血转化的风险，目前一些研究认为高灌注发生在脑梗死任何时期都是发生脑出血转化的独立风险因素[13]。本研究入组病例中，急性脑梗死溶栓后出现1例PH1型脑出血转化，此例病人梗死核心区出现明显高灌注，提示溶栓后梗死核心区出现明显高灌注时，具有发生PH型脑出血转化的高风险[14]。本研究样本量偏少，可能会影响统计结果，今后应进一步动态观察脑梗死不同时间点的灌注状态，尤其是溶栓前后脑梗死核心区的灌注状态，希望明确不同时期高灌注与脑出血转化发生的关系，使3D-ASL的结果更加精准地预测病人出血风险。

急性脑梗死溶栓后梗死区高灌注及周围区出现侧支循环高灌注时，可以提示病人发生脑出血转化的危险性加大，从而更好地指导临床进一步改变治疗策略，改善病人预后。