蛛网膜下腔出血病人血性脑脊液清除方式的临床研究进展

赵遇春，胡奕奕，王宏勤

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是目前常见的急性脑血管病之一，动脉瘤破裂约占所有SAH的85%左右[1]，具有极高的致死率及致残率。研究表明蛛网膜下腔存在的大量血性脑脊液及其炎症物质是引起脑血管痉挛、脑积水、头痛、癫痫等相关并发症的重要因素，CT-Fisher分级是影响其预后的独立危险因素，术后早期清除血性脑脊液，对于病人的预后至关重要[2]。在开颅动脉瘤夹闭术中通过逐步剪开蛛网膜，充分打开各脑池，促进脑脊液循环的同时，术中通过生理盐水直接进行脑脊液的冲洗置换，可以极大地减少蛛网膜下腔的血性脑脊液，降低脑血管痉挛等并发症[3]。现就目前血性脑脊液清除方式的研究进展做一综述。

1 腰大池置管引流(lumbar drains，LD)

自1963年 Vourc′h G首次介绍腰大池引流以来，腰大池置管引流现已被广泛应用于SAH、颅内感染、脑脊液漏等方面。操作是在腰椎穿刺的基础上进行，对于颅压超过200 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)者缓慢释放脑脊液后实施腰大池置管。有研究者利用流体力学工具对不同引流速率病人的脑室、蛛网膜下腔及腰大池压力及血液浓度进行建模分析，通过一系列参数观察到腰大池置管引流可有效地清除血性脑脊液，较高的引流率带来较高的清除率[4]。

一项2018年的前瞻性随机对照试验共纳入60例动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)病人，均接受了开颅动脉瘤夹闭术，随机分为LD和非LD组，观察术后血管痉挛及相关脑梗死发生情况，并比较出院病人情况及出院后随访情况，结果显示，临床血管痉挛发生率及痉挛相关性脑梗死发生率均降低33%，差异有统计学意义(P<0.05)[5]。进一步证实了腰大池置管引流预防血管痉挛、改善病人预后的积极作用。一项关于SAH病人腰大池引流的对照试验及荟萃分析[6]显示，腰大池置管引流病人术后各项指标相对风险均明显下降，其中新发脑梗死下降48%，严重残疾下降50%，死亡率下降71%，迟发性缺血性神经功能障碍下降46%，置信区间均在95%内。研究指出腰大池置管引流在血性脑脊液的清除效率及降低脑积水、脑血管痉挛、癫痫等相关并发症方面是有效的，引流具有持续、稳定、可控的特点，相对于脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)安全可控，同时避免了反复腰椎穿刺给病人带来的痛苦。一项关于血性脑脊液引流方式的前瞻性研究[7]选择了148例世界神经外科联盟(WFNS)分级Ⅲ级并行介入栓塞术的病人，随机分为LD组和EVD组，分析两组发病2个月后脑出血、脑血管痉挛、颅内感染、脑积水和预后格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，结果显示，与EVD组相比，LD组颅内压下降平稳、波动不大，脑出血发生率较低，感染率和脑积水率略高，血管痉挛和慢性脑积水发生率相似。腰大池置管引流可以改善高Fisher评分(3级、4级)病人的临床疗效[8]。但是腰大池置管引流操作有一定难度，置管过程及术后存在一定的风险，置管过程中脑脊液释放过多、过快，颅内压变化过快，颅内压不均衡会诱发脑疝的发生，置管过程中损伤神经根、引流管头端断裂、置管困难等情况均有可能发生。曾报道有1例病例在拔管过程中意外割断管端，部分残留于椎管内，引起慢性感染，导致肉芽肿形成，术后护理存在一定难度，出现引流管堵塞、引流过度引起低颅压、硬膜下血肿甚至脑疝、逆行性颅内感染等不良反应[9]。王强平等[10]曾进行一项腰大池置管引流与腰椎穿刺治疗SAH的Meta分析，结果显示，腰大池置管引流远期疗效、脑积水发生率及死亡率均优于腰椎穿刺，但颅内感染率明显高于腰椎穿刺。

2 连续多次腰椎穿刺

腰椎穿刺一般选择在术后第1日起，每日行腰椎穿刺，病人采用标准体位，常规给予消毒、铺单、局部麻醉，准确定位腰椎间隙，穿刺成功后可见血性脑脊液流出，测量颅内压，留取标本，缓慢释放脑脊液，根据压力大小，充分释放脑脊液。多项回顾性分析均发现连续腰椎穿刺释放脑脊液在缓解头痛症状、预防血管痉挛及相关迟发型缺血性功能障碍方面具有重要意义[11-13]，其操作简单，可重复进行，能减轻护理难度，对于颅内压的监测较为准确。相对于腰大池置管引流，连续腰椎穿刺可降低术后感染率。一项临床研究共收集80例SAH病人，41例入选腰椎穿刺组，39例入选腰大池置管引流组，比较两组临床结果及并发症，结果显示腰大池置管引流有更高的感染率(P=0.029)，两组在脑出血、脑积水、脑血管痉挛、住院时间等方面比较，差异无统计学意义[14]。但腰椎穿刺颅内压波动较大，对于高颅压的病人有发生脑疝的风险，且早期放液量有限，需连续多次行腰椎穿刺，会导致病人出现局部皮肤红肿硬结、腰痛等不适，增加病人的痛苦。腰大池置管引流与连续腰椎穿刺在治疗SAH中均有优劣，目前关于两者的研究较少，并发症及长期预后需要进一步研究。临床工作中可根据病人的实际情况及医疗条件选择适合的方式。

3 脑脊液置换术

腰椎穿刺成功后，测量颅内压，缓慢释放脑脊液5 mL后缓慢注入生理盐水 5 mL，重复上述操作，每次置换脑脊液20～40 mL，每日置换 1 次，直至血性脑脊液基本排出。脑脊液置换术是在腰椎穿刺的基础上，鞘内注入生理盐水，进一步稀释脑脊液，降低有害成分的浓度，部分病例鞘内注射地塞米松注射液或者尼莫地平注射液，进一步减轻炎症反应及预防血管痉挛，地塞米松具有抗炎、维持细胞膜稳定性的作用，尼莫地平注射液具有抗血管痉挛的作用。谢昭太等[15]研究已证实地塞米松联合脑脊液置换治疗SAH是安全、有效的。

脑脊液置换在预防血管痉挛、减轻头痛、改善预后等方面具有相同的作用。Ding等[16]研究纳入了79例Ⅲ～Ⅳ级SAH病人，其中42例接受动脉瘤介入栓塞与脑脊液置换，37例只接受动脉瘤介入栓塞治疗，比较两组治疗效果和并发症情况。结果显示，采用脑脊液置换治疗的病人脑血管痉挛和脑积水发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。目前，相关研究并没有发现脑脊液置换感染率会升高，但是相对于腰椎穿刺，操作时间较长，需要病人的配合，同一时间反复操作，也会增加感染风险。SAH尤其开颅术后病人，颅内压较高，采用脑脊液置换，降颅压效果较差，在脑脊液置换量方面，不等量脑脊液置换与病人的预后具有相关性，大量组临床症状缓解率、临床治疗总有效率、术后并发症及住院时间均优于少量组和对照组[17]。在脑脊液置换物方面，生理盐水、地塞米松、尼莫地平注射液、盐酸法舒地尔注射液与人工脑脊液均证实安全有效，目前关于脑脊液置换量、置换频率、置换药物等方面暂无明确的定义，需要进行更多的研究。

4 脑室外引流术

脑室外引流的首次使用要追溯到1973年，经过40多年的发展，已经成为神经外科应用最广泛的急救措施之一，在急性脑积水、脑出血破入脑室、颅内压增高甚至脑疝等方面发挥了巨大的作用。脑室外引流多应用于SAH后急性脑积水、动脉瘤破裂破入脑室及重症SAH，在单纯SAH方面应用较少。脑室外引流在清除血性脑脊液、降低颅内压及改善预后方面是有效的。有研究纳入62例高分级动脉瘤性SAH病人，随机分为两组，试验组采用动脉瘤夹闭术与脑室外引流治疗，对照组仅行动脉瘤夹闭术，观察术后1年病人预后，试验组在脑血管痉挛、脑积水、脑梗死发生率方面均优于对照组，动脉瘤术后联合脑室外引流在改善病人预后方面具有积极意义[18]。脑室积血是SAH后继发脑积水的独立危险因素，出血在脑池的分布及积血量是SAH后继发脑积水的关键因素[19-20]，尤其是基底池血性脑脊液的清除率可作为术后预测脑积水的重要因素[21]。尽早清除脑池积血，提高清除效率可以降低并发症的发生率。虽然脑室外引流管径粗，脑脊液流速快，引流效率高，但是并没有增加蛛网膜下腔血凝块的清除效率。有学者进行了介入栓塞治疗后使用腰大池置管引流与脑室外引流后SAH病人血凝块清除率的研究，在SAH发病后4～5 d，腰大池置管引流组中脑脊液的血红蛋白(Hb)水平升高，但在8～9 d脑室外引流组中Hb水平更高，表明腰大池置管引流较脑室外引流可加速血凝块的清除，可能与出血位于蛛网膜下腔及脑脊液的血流动力学有关[22]。脑室外引流时间越长，感染风险越高。脑室外引流操作存在一定难度，需要有经验的医生操作，且存在风险，创伤较大，反复穿刺可能造成新的颅内血肿，术后护理难度较大，增加感染风险及出现脑脊液引流过度的风险，脑室外引流的应用较少且相关研究较少，对于单纯SAH很少使用，但对于有颅内感染、脑室积脓的病人，脑室外引流是较好的选择。

5 脑脊液净化系统

随着生物医学工程的发展及学科间的融合，脑脊液置换及过滤装置取得不断的发展，较高引流量脑脊液净化系统可以大幅减少蛛网膜下腔的血凝块，依靠外部泵辅助引流和脑脊液的循环，可以加快血液及碎片的清除，减轻血管痉挛的潜在风险[23]。牛松涛等[24]曾于2011年采用国际首创的脑脊液净化系统进行了首次体外净化试验，该系统利用血液透析原理，对血性脑脊液进行定量、定速净化，并进行实时颅内压监测，可以有效去除大部分红细胞及其裂解产物，但尚未进入临床试验阶段。目前进展较快的为美国NeurapheresisTM系统，该系统同样采用血液透析原理，已通过建立流体力学模型计算NeurapheresisTM系统对鞘内脑脊液动力学影响，即使流速最大仍能保持脑脊液动力学的稳定，为下一步临床试验提供了可靠的理论基础[25]。该系统于2018年进行了首次前瞻性的临床试验[26]并已有临床报道，该研究选取13例SAH行动脉瘤夹闭术后病人，并接受了长达24 h的脑脊髓液过滤，每隔2 h进行1次神经检查并收集脑脊髓液样本，在过滤前和过滤后分别进行CT扫描。结果显示，脑池血量明显减少，平均Hijdra评分降低了46.5%。NeurapheresisTM系统可有效地过滤血性脑脊液，具有安全性和可行性，进一步证明了该系统能安全过滤脑脊髓液并具有去除血液和血液副产物的潜力。但临床试验样本较少，该系统的安全有效性需要更多的临床实验验证，基于简便高效、安全可靠、持续监测等优点，未来具有良好的应用前景。

6 小 结

综上所述，SAH的血性脑脊液严重影响病人的预后，因此，尽早、尽快地清除血性脑脊液是必要的，以上几种清除方式均有效，在清除血性脑脊液、代谢产物及炎症物质，稳定脑脊液理化成分，降低颅内压，改善脑脊液动力，预防脑血管痉挛及脑积水等并发症方面有积极作用。SAH血性脑脊液的引流方式可根据医疗条件、病人的具体情况进行选择。