可吸收眶底板在眼眶骨折手术中的应用

刘 伟，刘韶瑞，施沃栋，王 挺，叶 梅，张 淼

0 引言

随着经济的发展，交通事故、工农业生产、体育运动等导致的眼眶骨折呈现上升趋势，已成为眼科的常见病、多发病[1-2]。眼眶骨折会导致眶容积增大、眶内软组织嵌顿，由此可能导致眼球内陷、眼球运动障碍、眼球移位、复视等，手术修复成为主要的治疗方法，手术的目标在于尽量恢复骨性眼眶的容积和形态[3-4]。近年，由于科技的进步，修复材料也在发生显著的变化。然而，什么样的修复材料才是最理想的眼眶重建的材料仍然存在争议。目前，可吸收眶底板已经广泛应用于眼眶骨折中修复眶壁骨折、重建眶容积。本研究的目的在于评价可吸收眶底板在眶壁骨折手术中应用的可行性。

1 对象和方法

1.1对象回顾性分析2016-06/2018-06在我院及上海交通大学附属第九人民医院眼科接受手术植入可吸收眶底板的眼眶骨折患者48例48眼，其中男28例，女20例；年龄5～71(平均36.2±15.9)岁；儿童患者5例5眼；眼眶爆裂性骨折30眼，复合性骨折18眼；眼眶下壁骨折25眼，眼眶内侧壁骨折8眼，眼眶内侧壁和下壁骨折15眼；术前眼球运动障碍18眼，复视30例，眼球凹陷32眼(眼球内陷≥2mm)，眶下神经分布区麻木40眼。本组患者均符合手术指征，术前检查眼眶骨折缺损面积<2.5cm2，且无明显手术禁忌证。术前告知患者术中可植入的不同修复眼眶骨折的材料类型及其优缺点，患者要求植入可吸收网板，并签署高值耗材同意书及手术知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1术前检查术前评估患者的情况，包括年龄、性别、受伤机制、眼眶骨折部位及有无眼球凹陷、复视、眼球运动障碍、眶下神经分布区麻木、眼部损伤情况等。所有患者均进行计算机断层扫描(CT)。CT扫描可以清晰地显示眶壁缺损大小、眶腔容积变化、眼眶内软组织、眼外肌与眼眶骨折区域的关系，其可作为眼眶骨折的术前常规检查，是目前眼眶骨折的最佳辅助检查方法[1]。螺旋CT扫描包括水平位、冠状位、矢状位，根据CT扫描结果计算眼眶壁骨折缺损面积。计算方法：将多层螺旋CT扫描所得原始图像导入高级工作站，采用多平面重组的后处理技术获取眼眶壁骨折的最大断面，然后运用高级工作站“Application”之子菜单“tool”里的Freehand ROI软件，人工手动识别、描绘眼眶壁缺损轮廓，软件自动计算眼眶壁骨折缺损面积。

1.2.2手术方法所有患者手术均采用全身麻醉。少数眼眶复合性骨折患者需联合口腔颌面外科手术采用下睑皮肤切口，多数患者采用下睑结膜切口[5]，内侧壁骨折患者也采用单纯下睑结膜切口，但并不同时做泪阜结膜切口暴露内侧壁骨折，所有患者术中均不切断下斜肌。在下睑眼轮匝肌与眶隔表面分离至眶下缘，切开骨膜暴露眶下缘，用剥离子向眶内分离，充分暴露眶壁骨折处，若为眼眶内侧壁骨折则继续向内分离暴露内侧壁骨折处，完全显露骨折的4个边缘，将嵌顿于上颌窦和/或筛窦内的眶内软组织充分回纳回眶内，术前行3D打印头模，可吸收眶底板经适当修剪并在3D打印头模内塑形，术中植入可吸收眶底板(内侧壁骨折塑形时将可吸收眶底板塑形成一定弧度，由眼眶下壁将修补内侧壁骨折的一侧先植入后再向内侧壁旋转将整个修复材料植入，调整可吸收眶底板位置修复骨折缺损处)，检查眼球无嵌顿后在近眶下缘处的眶下壁以可吸收螺钉固定(图1)。5-0可吸收缝线分别间断缝合骨膜切口、结膜切口各1～3针。术毕，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后加压包扎。

1.2.3术后处理及效果评价术后加压包扎、冷敷48h。术后第1d检查视力、眼球运动、复视情况等，同时嘱患者眼球运动≥200次/d，至少持续至术后2mo。术后7d内行眼眶三维CT扫描观察眼眶骨折修复情况以及植入物的位置。嘱患者出院后1wk，1、3、6mo，1a复查，以后每年复查1次至2a，每次复查观察视力、眼位、眼球运动、复视情况、眼球凹陷情况、眶下神经分布区皮肤麻木改善情况以及有无眼睑退缩、眼睑内翻、眼睑外翻，术后植入物有无感染、排斥、移位等情况。评价标准[7]：(1)复视：治愈，复视消失；好转，复像较术前缩小；无改变，复像较术前无改变；加重，复像较术前增大。(2)眼球运动障碍：治愈，眼球各个方向运动无障碍；好转，眼球向上、下、左或右转时至少1个方向运动障碍较术前减轻；无改变，眼球运动障碍较术前无改变；加重，眼球运动障碍较术前加重。(3)眼球凹陷情况：采用眼球突出计测量手术前后眼球突出度。治愈，术后双眼眼球突出度相差<2mm；好转，术后双眼眼球突出度相差≥2mm，但较术前眼球突出度相差数值减小；无改变，术后双眼眼球突出度相差数值较术前无改变；加重，术后双眼眼球突出度相差数值较术前加重。(4)眶下神经分布区皮肤麻木情况：治愈，眶下神经分布区皮肤麻木消失；好转，眶下神经分布区皮肤麻木较术前好转；无改变，眶下神经分布区皮肤麻木较术前无改变；加重，眶下神经分布区皮肤麻木较术前加重。

图1 眼眶骨折行可吸收眶底板植入术手术过程 A：暴露眶下壁骨折处可见组织嵌顿，箭头所示为眼眶嵌顿的软组织；B：复位嵌顿组织，取出碎骨片，箭头所示为眼眶下壁碎骨片取出后下壁缺损处；C：取出的碎骨片；D：植入可吸收眶底板，箭头所示为植入的眶底可吸收网板。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，术中均未出现严重的并发症。所有患者术后均复查CT，包括水平位、冠状位、矢状位及眼眶的三维重建，可见眼眶骨折均得到比较精确的修复(图2、3)。术后1a复查，术前18眼眼球运动障碍患者中1眼好转(6%)，17眼治愈(94%)；术前30例复视患者中12例好转(40%)，18例治愈(60%)；术前32眼眼球凹陷患者中10眼好转(31%)，22眼治愈(69%)；术前40眼眶下神经分布区麻木患者中33眼好转(82%)，7眼治愈(18%)，见表1。本组患者中1眼术前出现下睑内翻、倒睫，术后得以恢复。所有患者术后均未出现下睑外翻及眼眶植入物感染、排斥、移位等其它眼眶骨折手术并发症。

图2 患者汪某，男，60岁，车祸伤，左眼眶内侧壁骨折，术前和术后1wk内CT检查结果 A：术前水平位；B：术前冠状位；C：术后水平位；D：术后冠状位。术后眼眶骨折较精确的修复，可吸收眶底板位置佳。术前左眼较对侧眼球凹陷3mm，术后左眼球凹陷矫正。A、B箭头所示为眼眶内侧壁骨折部位，C、D箭头所示为术后可吸收网板植入的位置。

图3 患者李某，男，16岁，车祸伤，左眼眶下壁骨折，术前和术后1wk内CT检查结果 A：术前水平位；B：术前冠状位；C：术前矢状位；D：术后水平位；E：术后冠状位；F：术后矢状位。术前双眼向左、向上、向下注视复视，左眼向上、向下运动受限，各欠2mm，左眼球较对侧凹陷2mm。术后眼眶骨折较精确的修复，可吸收眶底板位置佳。术后双眼各方向注视无复视，眼球运动正常，眼球凹陷矫正。A、B、C箭头所示为眼眶下壁骨折部位，D、E、F箭头所示为术后可吸收网板植入的位置。

3 讨论

眼眶骨折是指包绕眼球构成眼眶的颅颌面骨骼在外力作用下的断裂或者移位。根据眼眶的解剖结构，正常眼眶前部为四边形，中部和后部逐渐变为三边形，下壁自球后向内呈30°隆起，自外向内呈45°倾斜过渡为内侧壁，尤其Strut结构对于眼球的支撑非常重要[6-7]。眶内壁和下壁骨折时常常造成眶后部呈现四边形，眶容积增大。正是由于眼眶的解剖特点，选择合适的眼眶修复材料对于眼眶骨折修复手术的成功与否至关重要。

眼眶骨折分为眼眶爆裂性骨折和眼眶复合性骨折。眼眶爆裂性骨折多见于眶底或/和眶内侧壁骨折，但眶缘完整[8]，表现为眼球凹陷、眼球运动障碍、眼球移位、复视、同侧面部感觉障碍。复合性眼眶骨折除了上述症状外，可能发生内眦畸形、泪道损伤、张口受限、面中部或眶区畸形。眼眶骨折常常由于外伤的能量大，导致眼眶大面积眶壁缺损[9]，造成眼球凹陷、复视、眼球下移的几率高。

表1 术后复查情况

临床治疗中，对于功能性复视持续存在；被动牵拉试验阳性；眼球凹陷≥2mm；面中部畸形；CT显示眶壁骨折范围较大，超过眶壁面积的50%，或骨折面积>2cm2，或骨壁移位>3mm，均提示晚期发生眼球凹陷；眶下神经支配区麻木，CT提示眶下壁骨折累及眶下神经沟；眼球下移位明显等情况应进行手术治疗。手术时机一般选择在受伤后2～3wk(儿童Trapdoor眼眶骨折除外，目前认为48h内进行手术最佳，越早手术效果越好[10])，此时间段内手术，患者组织出血、水肿基本吸收，术中粘连少，骨膜易于剥离，尤其术中剥离骨膜时的出血相对较少，有利于神经功能恢复，是手术相对较佳时期[11]。时间过长可能会造成眶内软组织纤维化及眶脂肪萎缩，导致眼球凹陷和眼球移位的发生，且早期手术并发症相对较少，在功能和美容方面均可取得相对满意的效果。受伤超过1mo以后的手术为晚期手术。有学者认为，对于受伤后行眼眶CT检查，提示内直肌或下直肌“消失”的患者应急诊手术，以尽早将嵌顿在上颌窦或筛窦的肌肉回纳至眶内，防止由于缺血导致眼外肌坏死、纤维化[12-13]。

迄今为止，修复眼眶骨折的植入材料多种多样，也在发生不断的变化，如医用硅胶、异体骨、自体骨、羟基磷灰石、膨体聚四氟乙烯(PTEF)、高密度多孔聚乙烯(MEDPOR)、MEDPOR-TITAN外科种植体、可吸收材料、钛板、钛网等(图4)。硅胶易塑形，但其缺点明显，支撑力不够并且有排异反应；异体骨同样有排异反应；自体骨虽不排异，但取骨的同时会增加新的创伤；羟基磷灰石支撑力和组织相容性均较好，但是可塑性差；PTEF质地柔软，可塑形，但对手术技巧、塑形温度等要求高，术中容易造成材料内部变形、影响组织长入，并且同样有排异、感染的风险；MEDPOR由高密度多孔聚乙烯制成，组织相容性好，可塑性佳，但其抗感染能力差，术中若有上颌窦或筛窦黏膜带入眼眶，极易发生植入性囊肿，并且有时植入后易移位，影像学上不能清晰显示，对于术后效果评估产生一定的影响；钛金属具有耐腐蚀性强、组织相容性好、不致敏、无异物反应、弹性模量接近自然骨、抗磁性、影像学显示清晰等优点，有利于日后随访[14]，但由于是异物，也同样有排异、感染的风险。

图4 修复眼眶骨折的植入材料 A：植入HA骨片；B：植入MEDPOR材料；C：植入PTEF材料；D：植入钛网。箭头所示为植入材料位置。

本研究中，所有患者均选择植入聚酯类可吸收网板，厚度为0.8mm，大小为50mm×50mm，是由L-丙交酯、D-丙交酯、乙交酯单体缩聚组成的复合材料。随着近年手术植入材料的不断发展，可吸收眶底板在眼眶骨折手术中逐渐得到认可并普及。可吸收材料具有组织相容性好、术后逐渐吸收形成致密的瘢痕组织替代骨壁缺损区等优点[15-16]，但是可吸收材料费用相对昂贵，并且对于一些面积较大的眶壁缺损，尤其是内下壁联合缺损，远期有发生眼球凹陷的可能。因此，部分学者认为内下壁联合骨折缺损，适合钛网修补[17-18]。本组患者治疗1a后眼球运动障碍、复视、眼球凹陷、眶下神经分布区麻木症状均有不同程度好转甚至治愈，好转和治愈率可达100%。本组患者眼眶壁骨折面积均小于2.5cm2，术后随访发现1a后未见因可吸收眶底板逐渐降解吸收、对眶内容物的支撑减弱而导致继发性眼球凹陷的发生。此外，本组病例中5例为儿童眼眶骨折患者，术中植入可吸收眶底板1a后降解吸收后不影响儿童眼眶的发育。术后CT扫描显示所有患者眼眶骨折均得到比较精确的解剖复位，植入的可吸收眶底板与眶壁缺损处吻合比较精确，可以较好地恢复眼眶中后部正常三边形状和功能。同时，可吸收眶底板的多孔结构有利于肉芽组织贯穿，故具有很强的抗感染能力，本组患者术后无感染发生。

关于眼眶骨折手术，我们有以下体会：(1)手术中动作应轻柔，避免暴力操作，密切观察瞳孔的变化，注意保护视神经、眶下神经、泪囊，术中一旦发生瞳孔变大，可能是由于术中脑压板压迫眼球所致，可暂停手术待瞳孔恢复后继续手术。(2)术中力求暴露骨折的各个边缘，准确植入修复材料，不要强行将修复材料植入过深。(3)术中尽量采用脑棉压迫止血，尽量避免电刀在眼眶深处止血，防止损伤视神经。(4)术中还纳眶内组织时尽量不要将上颌窦或筛窦黏膜带入眶内，防止术后植入性囊肿的发生。(5)术后早期加压包扎，注意观察视力，若出现眶压过高，可予甘露醇静滴，必要时行外眦切开甚至眼眶减压手术。(6)若条件许可，可予甲强龙静脉滴注，减轻术后眶内组织水肿、术后反应。此外，本研究中我们对眼眶骨折修复手术进行了部分改良：(1)除少数眼眶复合性骨折患者需联合口腔颌面外科手术仅采用下睑皮肤切口，其余眶壁骨折修补均仅采用下睑结膜入路，而非传统手术采用下睑皮肤入路或下睑结膜入路联合内眦皮肤入路或泪阜结膜入路治疗内侧壁骨折，减少了手术损伤，但是这对手术中骨膜的分离要求更高，术中一定要将骨膜充分分离，这样才能很顺利地将可吸收眶底板从眶下壁旋转至内侧壁以修补内侧壁骨折。(2)术中所有患者均不切断下斜肌，减少了手术对肌肉的损伤，我们的经验是在分离眶内下方骨膜时距眶缘后方一点开始分离，避开下斜肌起点处，同时植入材料时可以预先将内下方的可吸收材料进行修剪，这样可以避开下斜肌，将修复材料较好地放置在需要修补的骨折位置。

综上所述，可吸收眶底板在修复眼眶骨折手术中可以比较精确地进行解剖复位，重建眶腔，在眶壁骨折面积2.5cm2以下的骨折及儿童眶壁骨折修复手术中应用效果较好。