雷珠单抗联合激光光凝治疗PDR及对房水中PAI、t-PA、VEGF水平的影响

陆 妍,戴丽丽,张景晖,景丽梅

0 引言

增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)可因血管和纤维组织增生，导致玻璃体反复出血或视网膜牵拉脱离，是引起糖尿病患者失明的常见原因，严重损害患者身心健康和生活质量[1]。PDR目前尚无针对性治疗药物，手术治疗可有效改善患者视力，常用术式包括光凝以及玻璃体切割术等，其中激光治疗起步较早，经过多年发展，现已成为临床常规治疗方法，全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)对眼底出现新生血管患者疗效肯定，但多次应用也容易造成视网膜损害，导致严重并发症[2]。大量研究表明，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等细胞因子在PDR发生发展过程中发挥重要作用，因此采用抗VEGF药物辅助治疗可能对减少治疗后复发，改善预后具有一定效果[3]。本文主要研究PRP联合雷珠单抗治疗PDR疗效以及对患者房水VEGF等表达水平的影响，旨在为寻找更合理的治疗方案，提高PDR治疗水平提供参考。

1 对象和方法

1.1对象选取2015-03/2017-03我院PDR患者76例76眼，根据治疗方法不同分为PRP治疗前行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗组(观察组)和单纯PRP治疗组(对照组)，其中观察组41例41眼，男18例、女23例，年龄34～67(平均57.36±8.42)岁，糖尿病病程4～13(平均6.47±1.28)a；对照组35例35眼，男16例、女19例，年龄36～68(平均56.73±8.09)岁，糖尿病病程4～12(平均6.71±1.32)a；两组患者年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合糖尿病临床诊断标准[4]；(2)符合PDR诊断标准[5]；(3)年龄≥18岁；(4)屈光间质清晰；(5)患者及家属知晓治疗方案并签署同意书。排除标准：(1)伴其它眼部疾病；(2)此前曾行PDR相关治疗；(3)视网膜光凝治疗史或玻璃体腔注射史；(4)玻璃体腔严重积血或视网膜脱离；(5)伴严重系统性疾病；(6)伴眼部外伤手术史。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2方法所有患者入院后完善相关检查，明确诊断，观察组患者光凝治疗前7d开始给予雷珠单抗(10mg/mL)0.05mL玻璃体内注射，方法如下：先常规应用左氧氟沙星滴眼液3d，然后以4g/L布比卡因行表面麻醉，消毒铺巾、开睑，穿刺放出房水0.05mL后于颞下角巩膜缘后3.5mm处垂直进针到玻璃体腔，缓慢注入雷珠单抗，完成后用棉签压迫进针点2～3min，涂抹地塞米松眼膏，包扎并给予左氧氟沙星滴眼3d，监测眼压并关注有无眼部不适发生，注射7d后行造影检查并根据结果开展PRP治疗，具体方法为常规麻醉、散瞳后，放置广角眼底接触镜，采用532nm氩绿激光治疗仪于距黄斑中心凹750μm外作15°左右缺口的环形保护标志，在标志以外做“C”形激光，光斑强度1级，间距1～1.5个光斑，待黄斑水肿消退后自视盘边缘1～1.5个视盘直径开始向外行PRP，光斑直径200～500μm，能量100～300mW，曝光时间200～300ms，间距100～150μm，曝光强度为Ⅱ～Ⅲ级光斑，具体根据患者病情而定，PRP按颞下、鼻下、颞上和鼻上分3～4次完成治疗，每次间隔3～7d，每次光凝点数500～600个，共计2000～2400个，术后给予普拉洛芬滴眼液，4次/d，连用4d。对照组单纯进行PRP治疗，方法同观察组。

观察指标：(1)光斑数量、激光能量和能量密度：记录两组患者治疗时所用激光能量和光斑数量，并计算能量密度=(能量×曝光时间)/覆盖面积，其中覆盖面积=光斑面积×光斑数量[6]。(2)最佳矫正视力(BCVA)：采用ETDRS视力表检查两组患者治疗前及治疗后1、3、6mo时BCVA水平。(3)黄斑中心凹厚度(CMT)：采用光学相干光断层成像(OCT)检查两组患者治疗前及治疗后1、3、6mo时CMT变化。(4)分别于治疗前和治疗后1、3、6mo时采集两组患者房水0.2mL，采用ELISA法(试剂盒购自南昌赛尔生物公司)检测房水中VEGF、t-PA和PAI水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。(5)并发症：采用眼底荧光造影(FFA)检查两组患者治疗后黄斑水肿、视网膜渗出、玻璃体出血等并发症发生情况。(6)随访情况：随访两组患者1a时间，记录患者血糖控制效果及PDR复发率。

2 结果

2.1两组患者治疗时光斑数量、激光能量和能量密度比较观察组治疗时光斑数量、激光能量和能量密度均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗时光斑数量、激光能量和能量密度比较

注：观察组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合PRP治疗；对照组：单纯PRP治疗。

2.2两组患者治疗前后BCVA比较两组患者治疗前后BCVA比较，差异均有统计学意义(F组间=6.729，P组间<0.001，F时间=42.536，P时间<0.001，F交互=207.145，P交互<0.001)。治疗后，两组BCVA逐渐升高，组内不同时间差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组同一时间BCVA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后BCVA变化

注：观察组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合PRP治疗；对照组：单纯PRP治疗。aP<0.05vs同组治疗前；cP<0.05vs同组治疗后1mo；eP<0.05vs同组治疗后3mo。

2.3两组患者治疗前后CMT比较两组患者治疗前后CMT比较，差异均有统计学意义(F组间=8.463，P组间<0.001，F时间=71.254，P时间<0.001，F交互=492.038，P交互<0.001)。治疗后，两组CMT逐渐降低，组内不同时间差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组同一时间CMT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后CMT变化

注：观察组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合PRP治疗；对照组：单纯PRP治疗。aP<0.05vs同组治疗前；cP<0.05vs同组治疗后1mo；eP<0.05vs同组治疗后3mo。

2.4两组患者治疗前后房水中VEGF、t-PA和PAI水平比较两组患者治疗前后房水VEGF、t-PA和PAI水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗后，两组房水VEGF、t-PA和PAI水平逐渐升高，但均低于术前，组内不同时间差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组同一时间房水VEGF、t-PA和PAI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后房水VEGF、t-PA和PAI水平比较

注：观察组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合PRP治疗；对照组：单纯PRP治疗。aP<0.05vs同组治疗前；cP<0.05vs同组治疗后1mo；eP<0.05vs同组治疗后3mo。

2.5两组患者治疗后6mo并发症情况经FFA检查发现，观察组治疗后6mo内出现黄斑水肿7眼(17%)，视网膜炎性渗出2眼(5%)；对照组发生黄斑水肿13眼(37%)，玻璃体腔出血1眼(3%)，两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=2.914，P<0.05)，两组患者并发症给予对症治疗后均获得缓解。

2.6两组患者随访1a结果比较观察组失访2例，随机血糖>11.1mmol/L者4例，其余35例患者中PDR复发2例(6%)；对照组失访1例，随机血糖>11.1mmol/L者3例，其余31例患者中复发5例(16%)，两组术后1a复发率差异无统计学意义(P=0.240)。

3 讨论

DR是糖尿病患者主要并发症，主要表现为眼底微血管病变和视功能损害，根据病情进展可分为非增殖性和增殖性两种类型，其中PDR由于新血管和纤维增生，容易引起玻璃体脱离、出血或视网膜剥离而损害患者视功能，随着糖尿病患者人数逐年增加，其发病率近年来呈明显上升趋势，现已成为目前世界范围内最常见的致盲性眼病之一，因此积极探寻PDR有效治疗方法对提高其临床疗效，改善患者视力，促进患者身心健康具有重要意义[7-8]。

PDR发生机制为糖尿病患者代谢紊乱诱导机体发生的一系列病理生理改变，包括凝血机制紊乱、激素分泌异常和视网膜新生血管形成等，许多新生血管因子和凝血因子参与了其发病和进展过程，其中VEGF是目前所知与PDR关系最密切的细胞因子之一，在诱导血管内皮细胞增殖，促进新血管增生过程中发挥关键作用[9]。光凝是治疗PDR传统方法，其原理为利用光能破坏视网膜色素上皮(RPE)，形成瘢痕组织，减少视网膜外层耗氧量，从而改善内层缺血缺氧情况，并反馈性抑制VEGF产生，达到促进新生血管消退，改善患者视力的效果，但反复应用容易引起RPE层断裂，Bruch膜破裂等并发症，破坏视网膜结构和功能，造成患者视野缺损或光敏感度降低，因此现阶段临床治疗PDR常同时应用VEGF抑制剂雷珠单抗等药物进行辅助治疗，以减少术后复发，改善患者预后[10-11]。本研究采用激光联合雷珠单抗治疗PDR，结果显示联合治疗患者行光凝治疗时所需光斑数量、激光能量和能量密度均明显低于单纯PRP治疗患者，分析其原因为玻璃体腔注射雷珠单抗可促进新生血管消退，减轻视网膜水肿和渗出，为光凝治疗创造条件，应用相对较少的激光能量即可达到治疗效果，表明雷珠单抗辅助治疗有利于减轻激光对视网膜的损害，减少手术副作用和并发症。

改善患者视功能是PDR治疗最终目标，本研究中观察组患者治疗后不同时间BCVA改善均优于对照组，且CMT低于对照组，表明光凝联合雷珠单抗治疗能稳定减轻患者黄斑水肿，改善患者视力，提升治疗效果。研究显示，VEGF除直接诱导血管内皮细胞增殖，促进新血管生成外，还能调节t-PA和PAI表达水平，促进血管通透性增加和细胞外基质降解，为新血管生成创造条件，同时t-PA和PAI动态平衡破坏可导致视网膜微循环凝血状态异常，增加微血管血栓形成风险，加重视网膜缺血缺氧程度，从而反馈性上调VEGF表达水平，促进PDR病情进展[12]。本研究中两组患者治疗前房水VEGF、t-PA和PAI水平表达较国内外研究报道的正常参考值范围均显著升高[13-14]，提示VEGF、t-PA和PAI异常表达和平衡紊乱是PDR发生发展的重要机制，而两组患者治疗后房水中VEGF、t-PA和PAI均呈先降低后升高的趋势，是因为光凝和雷珠单抗均能抑制VEGF表达，且在治疗后1mo左右效果最强，但随着时间推移，抑制作用逐渐减弱，房水VEGF、t-PA和PAI表达水平又呈回升趋势，而观察组治疗后同一时间房水中VEGF、t-PA和PAI表达水平均明显低于对照组，表明抑制VEGF表达是雷珠单抗和激光治疗PDR的作用机制之一，且联合治疗效果更为明显，这也是观察组治疗后BCVA和CMT改善效果更好的原因。本研究比较两组患者治疗并发症显示观察组治疗后黄斑水肿发生率为17%，较对照组37%明显降低，表明雷珠单抗治疗PDR可通过抑制VEGF阻止新血管生成并减轻血管渗漏，故而能减轻黄斑水肿和CMT，提升手术安全性，另外随访结果显示两组患者术后1a PDR复发情况无明显差异，其原因可能是雷珠单抗对PDR远期预后无明显影响，也可能为本研究样本量较小，不足以体现差异，因此尚需后续更大样本量的研究加以证实。

综上所述，激光联合雷珠单抗治疗PDR能明显降低房水中VEGF、t-PA和PAI表达水平，降低患者CMT，改善患者BCVA，同时联合治疗有利于减少激光治疗时光斑数量、激光能量和能量密度，降低激光对视网膜损害。

3李冰.抗血管内皮生长因子在辅助增生性糖尿病视网膜病变手术治疗中的应用.中华实验眼科杂志2017；35(1):87-92