摄像在运动障碍疾病的临床应用＊

王玉，付晓明，叶群荣，李凯，王训

（安徽中医药大学神经病学研究所附属医院，安徽 合肥 230061）

著名导演戈达尔曾说过摄像是每秒24 帧的真理。在医学领域内，通过摄像记录和存储患者的诊疗信息并非是一个新概念。手术操作摄像、急诊科摄像、癫痫视频监测及护理操作摄像已广泛应用于临床教学、质量评估及学术交流等方面。摄像视频可以帮助临床医师观察和比对患者的病情变化，记录治疗反馈，还可以与其他地区医院同行进行病例讨论，以及指导教学和科研工作。除以上常见的使用场景外，医学摄像在记录运动障碍疾病患者的症状和体征方面具有独特优势。运动障碍疾病作为神经病学的重要亚专科，相比脑血管病、神经系统免疫或炎性疾病，运动障碍疾病更依赖症状学诊断，除了需要掌握对震颤、舞蹈症、肌张力障碍、肌阵挛及抽动等不自主运动进行识别和辨析，判断运动障碍的类型，还需借助临床资料综合判断运动障碍的性质为器质性还是功能性，然后才能进入到定位、定性诊断。因其症状学表现复杂、具高度动态变化性，与解剖结构密切关联，使许多初入临床的医学生、年轻医师望而生畏［1］。

由于运动障碍疾病的复杂性，不同医师对患者症状、体征的描述和评价经常产生分歧或争议，甚至经验丰富的高级医师间也可能对同一现象持不同观点。而摄像则为临床医师提供了可供反复查看患者运动症状的宝贵机会，其能记录运动障碍患者体格检查的过程，充分展示和分辨运动症状间细微的差别，并对患者文字病例起补充说明作用。

可视媒体的数字化，以及智能手机和平板电脑的普及，极大地方便了视频的存储和共享。例如 《Neurology》、《Movement Disorders》 和《Parkinsonism and Related Disorders》等期刊早已将运动障碍疾病的摄像视频资料作为附件添加到刊文中。国际上越来越多的运动障碍疾病诊疗中心也逐渐将患者的文本病例资料转换成视频资料上传到云端临床数据库中，以便医务人员检索和编辑。许多运动障碍疾病研究人员会定期对患者进行录像随访，这对观察疾病的动态发展、临床学术交流、教学演示和科学研究方面都大有裨益。但目前国内将摄像方法应用于运动障碍系统疾病诊断、教学和科研的案例报道较少，且存在摄像标准不统一、摄像过程不规范及摄像流程不完整等问题。基于以上背景，笔者参考近年国外专家推荐的最新运动障碍疾病摄像建议，结合所在医院对运动障碍疾病临床诊疗特色和经验，将运动障碍疾病摄像的准备工作［2］、一般操作流程、摄像要点［3］等进行如下概述。

1 摄像前的人员准备

①必须向患者解释说明摄像的原因，取得患者或者法定代表人的书面知情同意书，将此同意书与其他医疗文件一起保存，且患者有权拒绝摄像。②如果首诊时有摄像计划，应事先通知患者就诊时穿无图案的纯色衣服，避免穿着遮挡颈部或四肢厚重的衣物，如足部肌张力障碍或脊髓肌阵挛等情况，需要脱衣以暴露受累区域。③准备开始拍摄前应确保移除干扰摄像视野的物体，并要求患者家属及无关人员离开摄像和录音区。④建议具备基本摄影技能的临床医师来操作摄像机，以保证摄像的规范化和统一性；另外至少需要1 名助手来协助完成拍摄。

2 摄像前的硬件设施准备

①建议专门布置1 间用于拍摄的照明充足房间，以避免因光线不足、拍摄角度偏差等造成画面模糊。②可以采用干净、不反光的浅蓝色作为拍摄背景色，因其与肤色对比性最佳。③建议使用三脚架固定的专业摄像机，因其具有图像稳定技术和广角镜头，较便携摄像机和手机能得到更高清的视频图像，可避免因手持拍摄出现图像失真和造成细节缺失。拍摄前需提前设置好摄像机和患者间的距离和变焦距离（通常约为4～5 m），确保患者全身画面均在镜头内。④体积小巧的无线麦克可以提升录音的质量、降低背景噪音，且不会影响患者拍摄时完成的各项动作。⑤至少准备1 张无扶手椅子，用来观察患者坐位及不借助手臂支撑站立情况。⑥1 件带扣子的病号服，用来检查患者穿脱衣服和系扣子，以测试其运动的协调性和灵活性。⑦1 张不含抽屉的简易桌子，最好可调节高度。可以同时观察到患者上半身和下半身。用于患者完成书写、画画或其他任务。⑧备有书写和画画用的纸笔。⑨透明得塑料或玻璃杯（2 只）、毛巾及水，患者将水从一个杯子倒入另一个杯子时可观察到震颤的程度。

3 助手职责

①填写数据采集表；协助向患者及其家属解释摄像目的，详细说明知情同意书，取得患者及其家属同意、签名。②协助完成部分体格检查及保证患者拍摄时的安全，例如协助严重步态障碍、平衡功能障碍的患者行走或尝试站立和行走，避免摔倒。

4 标准摄像流程

①若患者对自身病史的总结足够简练，可以由其本人陈述；与此同时观察其有无失语或构音障碍，若患者不识字，可以让其试着描述一副漫画的内容。也可以由临床医师总结病史，允许患者进行必要的补充或确认。视频开始病史陈述部分不需要长篇大论，详细而准确的病史应体现在文本病历中。②拍摄患者静息坐位的全身像，患者双手掌面朝上放置在扶手或双膝上，双脚自然置于地面，持续摄录＞5 s。③正面拍摄，镜头聚焦于坐位患者的面部，持续摄录＞5 s。④站在患者身后，使用铅笔辅助检查患者的眼球运动，如追逐和扫视等。⑤让患者从坐位站起来。⑥侧面拍摄，评估患者姿势以及姿势稳定性，先后检查起立、坐下及后拉试验；在后拉试验过程中，助手站在患者身后以预防患者出现跌倒。⑦右侧拍摄检查足跟敲击试验。⑧行走时，分别正面拍摄患者离开和走回来的过程，将双上肢和双腿运动摄录在内。朝每个方向步行＞5 m，转弯＞2 次。⑨一般情况下每项任务重复≤5 次。⑩完成这些站立时的检查后，再次拍摄患者静息态的坐姿。

根据不同疾病、不同运动障碍特点和临床需要，进行额外的补充录像，以演示其他姿势的效果，例如仰卧位与立位时变异性肌张力障碍的特殊表现，或者执行某些特异性任务，例如写字、说话、唱歌、咬合、咀嚼、吞咽、喝水、持物、往杯子里倒水、奔跑、直线行走及倒着走或单足站立。另外需要注意拍摄各种运动障碍诱发、加重和缓解的相关影响因素。针对帕金森综合征、肌张力障碍、舞蹈症、肌阵挛、震颤、步态障碍和抽动障碍等常见运动障碍，目前国际上已有相关专家推荐摄像流程，但尚无公认的统一标准［4］。

5 摄像的一般原则和技巧

①一般拍摄总时长约为15～20 min。②通常拍摄时，摄像机应放在患者的正前方，以便观察身体两侧症状对不对称。③尽量减少背景噪音（空调或风扇），以免遗漏例项，如言语含糊或声音减弱等细节。④患者运动期间，摄像者应交替放大局部突出重点、适时缩小显示全身，避免拍摄时突然移动相机。⑤建议首诊时拍摄基线视听记录，以便与未来的临床评估比较。但试图拍摄每次就诊记录不切实际，一般当症状或检查结果明显变化时，应再摄录1 次。⑥可以遵循标准化的方案来确保拍摄内容的全面性，如统一帕金森病评分量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS），但临床实际操作时应结合患者实际情况拍摄有价值的项目。⑦原则上应保持简短的视频格式，方便储存和回看，但也要兼顾拍摄的完整性，不应忽略看似不起眼但可能很有诊断价值的内容。⑧在急诊室、重症监护室或遇到突发病情变化的患者时，不具备理想的拍摄条件，此时应在保证患者安全和隐私的前提下尽可能的暴露拍摄部位。此外，患者的家庭视频可以帮助发现诊室内难以观察到的现象，应鼓励患者及其家属拍摄这些发作性运动症状，并及时发送给医师。⑨尊重患者特殊的当地风俗和宗教习惯。⑩临床医师对摄像的需求应与患者的个人隐私及资料保密性保持平衡。

6 摄像后的文件整理、储存

鉴于患者视频的保密性、教学意义及科研价值，长期的存储和安全性非常重要。规范标签署名和文件分类，能够方便后期的快速检索。患者一般信息（包括姓名、年龄及病案号等）及录像日期可作为视频开头的标题字幕；同时可作为存储标签方便以后的检索，还可以在文件名上附加关键字以扩展搜索功能，如肉毒杆菌治疗后可标记位“after BoNT”、核上型垂直凝视麻痹写作“SNVP”等。

视频的长期存储方案以及文件的备份也十分重要。考虑到单一的物理储存载具可能因损坏、运行错误或不慎丢失造成数据毁损，强烈建议另外备份至硬盘或上传至具有安全性、保密性及容量扩展性的临床数据库、以便查阅，其中典型病例还可上传至教学网站，供专业学习和交流之用。

7 常见运动障碍疾病摄像流程举隅

7.1 帕金森综合征

①拍摄患者面部5～10 s，观察其面具脸、额纹、鼻唇沟，瞬目减少及张睑失用。②助手站在患者身后，检查其眼球运动，注意可能出现的眼球运动障碍。③拍摄患者说话，以评估构音障碍、语音韵律及声音振幅。④侧面全身视图，拍摄患者头颈部、躯干和四肢姿势。⑤患者双上肢屈臂90°自然摆放，拍摄手部以观察其有无典型的手指静止性震颤，持续拍摄＞15 s。⑥要求患者执行简单的活动任务，以评估失用、实体觉、触觉减退。⑦高角度的侧后视图，拍摄患者的书写、笔迹，建议分别用印刷体和手写体书写，至少写一个句子，重复3 次，每次都写在前一句的下面，评估小写征。⑧请患者双臂在胸前交叉放置，然后站起来，注意观察有无进行性上核麻痹中典型的火箭征。⑨注意拍摄可能出现的异常浅、深反射及额叶释放征。⑩拍摄足跟敲击试验，让患者先后用双侧脚后跟和脚趾轻轻敲打地面。⑪让患者来回走动，先观察双上肢联带运动及有无手指震颤，其次是步幅，最后是有无冻结步态。⑫侧面拍摄后拉试验的过程，同时观察患者上半身和下半身。⑬必要时应参考UPDRS 中的项目，择其重点项目拍摄。⑭异动症通常会被包括说话在内动作所激活或增强。检查患者头部或肢体运动时，一定要对全身进行录像。可以使用统一运动障碍评定量表评估患者日常活动，如交流、穿衣和行走等录像，或者使用运动障碍严重程度评分量表评估坐在椅子的患者阅读时的交流任务视频。

7.2 肌张力障碍

①拍摄患者静息状态下睁眼和闭眼时的面部，持续拍摄＞10 s。②要求患者执行以下动作：a.重复闭眼、再睁开，共3 次；b.保持伸舌3 s；c.张口和闭口，重复3 次；d.吃一块零食，如小饼干，以检查有无进食性肌张力障碍；e.评估患者颈部主动活动的范围和程度，如左右转头、左侧屈颈、左侧屈颈、颈前屈（看看天花板）和后伸（看看地面）；f.可将后脑勺靠在墙上，并录下对肌张力障碍姿势的影响；g.患者无手支撑情况下维持头位，必要时可使用侧视图拍摄；h.伸展双臂，掌心朝上；i.伸展双臂，掌心朝下；j.前臂内收、屈肘，双手掌心朝下，置于胸骨前；k.检查足跟敲击试验，让患者先后用双侧脚后跟和脚趾轻轻敲打地面，重复5 次；l.来回走＞5 m，重复2 次。③拍摄拮抗性运动，如触摸脸颊、捏住下巴、向后伸展脖子及用头向后靠墙等。④若为肌张力障碍性震颤的患者，使用后侧面视图，要求在前臂悬空情况下画阿基米德螺旋，先用右手，然后用左手。⑤使用侧位视图拍摄有无脊柱侧凸，要求患者站立做躯干前屈或有无局部肌肉肥大，如颈部肌张力障碍。⑥请患者用口语化的语调说出一句话，然后大声地重复，以检查痉挛性构音障碍和咽喉部肌张力障碍情况。

此外，拍摄任务或体位特异性肌张力障碍的患者时需拍摄触例，如拉小提琴、吹小号、弹钢琴及模仿击球姿势等触发发作的任务或体位。遇书写痉挛的患者时，应拍摄整个手臂，而不仅仅局限于手部运动；在书写过程需注意观察患者另一只手有无镜像运动；拍摄各部位的肌张力障碍均要拍摄书写和笔迹，因为手有可能也受到影响；拍摄躯干或足部肌张力障碍时，需脱衣暴露患者受累身体部位，特别需要注意的是拍摄感觉诡计和零点效应。

7.3 震颤

①拍摄笔迹、画阿基米德螺旋，以显示震颤对书写的影响，也有利于区分原发性帕金森病的写字过小和原发性震颤的写字过大。②分别对患者静止时、特定姿势时、运动时的手部进行摄像。姿势性震颤分别在双臂前伸位和机翼位置时进行拍摄，指鼻试验时正前方拍摄前，而非侧面。③拍摄用特定任务诱发或加强震颤，如用勺子吃饭，把水从一个杯子倒入另一个杯子，用激光笔指向目标等。

7.4 抽动症

①抽动症是发作性的，许多患者在就诊期间甚至可以不发作。因此需要延长拍摄时间，最后再剪掉不重要的镜头。在医师诊察患者期间，如患者未有抽动出现，告知其摄像会在医师离开房间后持续进行。因独处时更容易出现抽动发作，持续拍摄＞5 min。②因抽动症累及的身体部位最初可能不是完全显露的，所以需要使用全身视图；再明确抽动部位后，对这些区域进行特写，即需要正面全身视图（远镜）和头颈肩（近镜）分别拍摄。③观察患者是否有抽动，如说话、静坐、执行认知任务及走路。检查时应告知患者不要有意掩盖和克制抽动发作。为了证明抽动症的主动抑制性、掩饰性和随后的反弹，要求患者有意识地不表现出任何的运动性和发声性抽动，坚持＞30 s，然后让患者解除抑制，充分自由地任抽动发作。④发声性抽动可以是低声的吸鼻声或清嗓子声，容易被忽略，需要保证录音质量。

7.5 舞蹈症

①使用全身视图，拍摄足够的时长以完整记录舞蹈样动作的不随意性和不断变化的症状特征。②分别拍摄静息状态坐位、站立及行走时的舞蹈样动作，重点关注四肢、躯干及口舌等部位，持续拍摄＞1 min。注意回顾用药史，以鉴别迟发性运动障碍。

7.6 面肌痉挛

①静息状态：拍摄左右不对称的眼睑和面部表情肌，以及一侧表情肌的节奏性收缩。②活动时：拍摄面部肌肉的运动时的情况，如皱眉、鼓腮吹气、闭眼、露齿及可能出现的泛化和扩散到肌群。③拍摄通过眨眼诱导发作，以及随后痉挛在面部的泛化运动。

8 常见的摄像误区

①拍摄视频时间太短，无法确定完整的运动模式。②光线不足。③拍摄角度单一。④未观察包括静息状态时在内的多个位置的患者四肢状态。⑤过分关注局部细节，忽视整体、随意及不自主运动的检查。⑥忽略步态的检查，包括启动、向前、后退、转弯及停止。⑦画面抖动，因无三脚架固定或图像稳定技术不足。⑧遗漏重要标签数据，例如日期、病案号等。

9 讨论

自神经病学家于上世纪90 年代开始用胶片摄录患者的诊疗活动以来，医学摄像技术已有了长足的发展和进步［5-7］。过去常用录像带、磁盘、CD及DVD 来储存视频资料，便携式摄像机的普及极大地方便了临床摄像，导致一度出现了数量庞大的录像带图书馆。但这些设备储存空间较小，无法快速检索，且随着视频数量不断积累，检索过程将更加困难和耗时［8］，如要对比某一段时间内患者的病情变化情况，需要能快速、便捷地找到相关视频文件。近十余年内视频的数字化使之可以上传并储存到电脑中，使快速检索的效率大大提高，以上储存载体现已基本淘汰，将来也可能会有更大容量的硬盘，大到可以储存一个医生几十年来所有的行医记录，但如果将这些视频都存储在某一个设备上，很可能因为该设备的故障导致数据丢失、损坏。因此视频资料的长期保存也十分重要，目前最佳的替代方案是加密的云端数据库，其不仅可以降低文件丢失的风险，还可以同时授予其他医生同行访问权限。

过去临床摄像主要考虑视频格式、视频传输、电脑硬件处理和编辑视频的能力，现在这些技术问题已基本解决，甚至现在的手机也能录制和编辑处理高清视频。当下的摄像机具有先进的光学或数字图像稳定技术，配合三脚架固定使用，能有效减少画面抖动、失真。目前常用的高清视频文件格式包括MPEG2（mpg）、MPEG4（mp4）、Windows Media Video、Quicktime（mov）。视频文件可以通过USB 连接传输到电脑中进行编辑和存储。硬件和软件配置、视频参数设置、文件存储的安全性和保存时间、患者的知情同意和视频协议是如今临床医师重点关注的问题［9］。

俗话说百闻不如一见，从认知学角度来看，人类通常更喜欢具体而形象的感知方式。神经病学中运动障碍疾病尤其需要对症状、体征进行精确的识别和评估，传统的文字病历常因细致的描述显得十分复杂。而高度具象化的摄像补充了由文字记录的传统病史和体检的不足，其可以作为常规神经科检查的补充和延伸，帮助诊断患者疾病、监测疾病进展，或者用于研究和教学；还能够通过视频分享缩短不同医疗机构间的时空距离，便于疑难病例的远程会诊。相信在未来，运动障碍疾病摄像将会作为一种常规的记录手段服务于临床。