颜新教授辨证论治原发性高血压的临床经验

王晓琳，王炜为，张 毅

原发性高血压是诱发心脑血管系统疾病最重要的影响因素，常与其他心血管影响因素之间共存，直接造成人体心、肾、脑等脏器损伤，甚则发生功能性及器质性损伤[1]。原发性高血压通常很难在早期得到察觉和重视，因其无显著特征性不适，往往只能在常规体检中确诊，少数人在发生了心、脑、肾等严重并发症时才被首次临床发现。高血压病人常见的临床表现伴有头痛、头晕、气短、乏力、耳鸣、失眠多梦等症状[2]。根据我国各省范围内的老年高血压抽样调查最新数据显示，高血压患病率呈逐年增高的发展趋势[3]。而原发性高血压往往会使病人出现许多并发症及不良预后，严重影响病人的生活质量。尽管现代医学对于本病的临床研究比较全面，但因其严重的副作用、病人的依从性意识不强等一系列因素，导致了本病的早期发病率仍居高不下，且导致脑梗死等并发症发生[4]，故如何有效地预防及有效治疗原发性高血压成为了传统医学领域研究的重点和热点。

孟河医派最早兴起于明末清初，以费、马、巢、丁四家名医为其代表[5]。颜氏内科作为孟河支派，可谓人才辈出，其中被誉为国医大师的颜德馨教授创立了“衡法”，解决了诸多临床的疑难杂症，颜乾麟教授、颜新教授为颜德馨子女，为我国中医内科教学事业的传承及其发展做出了重要贡献。

颜新教授，女，曾多年于上海中医药大学教授“中医各家学说”并担任教研室主任。故而颜氏诊病注重寻求处方用药传承脉络，师故而不泥古，同时强调诊病过程中证据链的支撑。颜新教授目前担任同济大学中医研究所副所长、名中医传承模式重点研究室主任等诸多职务。主持开展国家级别、省部级别科研项目十余项，发表学术论文四十多篇，参与编写出版著作15部。颜新教授临证四十余载，致力中医疑难杂症，重视经典理论沿革与临证病例相结合，学术上强调辨证论治，以和缓平正立论，轻灵简约立方，处方力求味少量小，对原发性高血压的辨证论治有着丰富的经验和独到见解，笔者有幸跟随颜新教授进行临床抄方和学习，收获良多。现对颜新教授治疗原发性高血压的临床经验和方法总结报道如下。

1 中医学对原发性高血压的了解

中医虽然并无原发性高血压特定症候群病名的具体描述，但根据其临床症状特点，可归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴[6]。

1.1 眩晕病 眩晕之症状及其病名，应一分为二，分为“眩”与“晕”。所谓眩即为目眩，是指头晕，即感觉眼花或眼前视野发黑，视物模糊；晕即为头晕，是指自身感觉外周视物旋转。眩晕一词最早见于宋代陈言的《三因极一病证方论》，其言道“宋代伤寒方书中有所谓三因为头面风者，即三因极一眩晕是也”[7]。眩晕的概念最早以“目眩”“眩仆”等称谓出现在《黄帝内经》中，并在病机十九条中明确提出眩、肢体颤动等皆属于肝风。汉代张仲景在其《伤寒论》中亦有对眩晕的明确阐述，张仲景在《金匮要略》中强调了痰饮对眩晕病的影响，并提出以“温药和之”的苓桂剂等代表方[8]。

金元时期，刘完素从风、火两大病因出发立论，对肝火内生邪风致眩有详细的病机进行阐释。瘀血胸中作为眩晕的病理产物亦是导致眩晕的主要病因，所谓“血瘀致眩”，首见于《医学正传》，虞抟在《医学正传》中重点地强调了血瘀胸中而致人体气血阻滞，发为眩晕。张景岳对《内经》关于正虚致眩理论做出了补充，提出了“无虚不作眩”[9]的医学观点。

眩晕病的主要病因以及病机随着古代中医家的临证实践不断地得以拓展以及补充，各个时代的中医家亦有侧重。故而眩晕之病多因人体正气虚弱、痰湿内阻、瘀血不行、肝风内动等所引起。

1.2 头痛病 头痛病在古代文献中常以“头风”“真头痛”等称谓出现，在《阴阳十一脉灸经》中首次明确被提出。头痛的病因主要分为两大类：脑络阻滞，不通而痛；清窍失养，失荣而痛。在《黄帝内经》中就有对头痛病因的记载，认为内生实热或下虚上实均可导致头痛，如《素问刺热篇》：“肝热病者，小便先黄，其逆则头痛[10]”。张仲景首提头痛分经论治，后世刘完素在其基础上补充了六经头痛的用药方法。而在《诸病源候论》中巢氏提出痰湿、风痰相结亦可导致头昏眩晕，“膈痰者……上与风痰相结，上冲于头，即令头痛”[11]。确立了化痰祛风的科学辨证治疗理论和方法。明朝时期王肯堂在《证治准绳》中第1次明确提出血瘀为头痛的病因。因此，头痛的病因可分为外感内伤，内伤头痛大多因五志过极，肝阳上亢；好食肥甘厚味，痰浊中阻；久病入络，脉络瘀阻；气血不足，五脏衰弱等。

2 颜新教授辨证论治经验总结

颜新教授的临证论治遵循传统辨证论治，选方不拘，用药灵巧。颜新教授认为辨证论治原发性高血压应从脏腑的气、火、痰、瘀及脏腑气血的升降五个角度入手，病位在脑，病机多为虚实夹杂。

2.1 降气降火 颜新教授临证强调气机协调平衡，认为“气有余便是火”是治疗本病主要的思路[12]。“气有余便是火”理论首见于朱丹溪的《丹溪心法》[12]，但其升降的思想可溯及《内经》，其云：“地气上为云，天气下为雨”[10]。后世张景岳详细叙述了此理论，说明非真阳有余，真阴不足为其病机[13]。“气有余”的病机可从三方理解，一是指虚火上炎，阳气亢盛，釜中无水，肾阴不足，而致体内虚火上炎，临床症见潮热盗汗、耳聋头痛、耳鸣、腰膝酸软等；二是指体内阳气郁塞于上，气机阻滞，则体内阴阳升降之气出入相互失调，化为火热，临床症见目赤肿痛、咽喉红肿、小便短赤、大便干结等；三是指情志失常之气，情志失常之气伤及整个人体，主要的影响因素即人体内气机的运动，即“怒则气上，喜则气缓，悲则气消”[10]则人体就出现了气滞、气逆等，气的运行升降失常，邪气出入阻滞，内郁而化热。在疾病治疗上朱丹溪提出水火升降理论，滋肾水以降心火，可达阴升阳降[14]。当代名医路志正亦喜用降气法平顺上逆之气以达降火之效，多用天麻、白蒺藜以平肝，认为肝胃气逆常相伴而行，临证常用竹茹、枇杷叶、茵陈降胃气以助平肝[15]。

颜新教授认为临床常见肝肾真阴亏损，虚阳浮越，而症见火郁于上。颜新教授非常注重如何保护整个人体的阳气，强调“有一分阳气，便有一分生机”，主张慎用寒凉之物，避免苦寒之邪伤正，临床多以降气清火，引火归元立法，常用药物为降香、牛膝、肉桂。颜新教授认为降香辛温而不伤津，可帮助其宣泄五脏郁气，使其清旷之区舒展，牛膝功能补肝肾、强筋骨，引血下行归元，有川牛膝、怀牛膝之分。川牛膝以功能引血下行见长，怀牛膝以补益见长，颜新教授常二者互相合用，取其气血同源之意，引郁于上之阳气补肝肾之虚损。颜新教授认为肉桂的功能主其一身之里，引火归元，三者可以互相合用，降气足以降其一身之火。

2.2 升清降浊 头为清阳之腑，有杂必病，病理产物对脑的影响很大，如痰饮、血瘀等。痰湿阴邪所致的眩晕在高血压临床中颇为常见，在原发性高血压眩晕病人中亦十分普遍，症见眩晕如坐舟车，胸闷脘痞，恶心欲呕，咳嗽或吐痰涎，四肢疼痛，舌苔厚腻，脉滑等。由于痰饮阴邪，阻遏清阳，发为痰湿所致眩晕，治须升清降浊。升清降浊一词可追溯于《内经》，《内经》中提及气机升降在人体中的重要性，如“升降出入，无器不有”[10]，并进行了清阳浊阴生理病理的详细阐述，“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”[10]。清浊升降失司，清不升浊不降，则疾病丛生，如“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生月真胀”[10]。而升清降浊作为治法最早见于李东垣的《脾胃论》[16]，以健脾升清，和胃降浊为要，以“补中益气汤”为代表方，主要应用于中焦脾胃病。近代医家将其更广泛地应用于临床，沈绍功教授善用升降理论辨证论治原发性高血压，常以钩藤、泽泻、川芎、莱菔子四味组方提高降压疗效[17]。路志正教授将其广泛应用于心脑血管疾病[15]，分化出补气升阳、降逆平肝(胃) 、升降并用三大治法。颜新教授认为清浊不分而致眩晕其根本病机仍当责于脾胃，如《症因脉治》所云：“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停滞中脘，有火则灼炼成痰，无火者凝结为饮。中州积聚，清明之气窒塞不通，而为恶心眩晕矣”[18]。孟河一派强调脾胃中焦的调降，脾失健运，胃失和降，痰浊必生，浊阴上泛，或痰热致眩或痰浊致眩，前者宜辛开苦降，方用温胆汤加减，后者宜利水化湿，方用清震汤，甚则泽泻汤主之。颜新教授临床偏爱清震汤治疗痰浊上泛，近代宁波名医范文甫亦常用此方治疗湿浊引起的头晕、泄泻等[19]，效如立竿。清震汤中既以苍术燥湿健脾，又以荷叶可解郁化痰，升麻性质轻可引水谷精微上行，荷叶升发阻遏清阳，若水饮甚者，加以泽泻，苍术与荷叶配伍加以泽泻，取泽泻汤之意，引水谷精微下行。若病人气虚明显，症见表现为头晕头痛，倦怠乏力、少气懒言，休息时轻、活动加重，舌边齿痕，脉细等，可投以李氏清暑益气汤、补中益气汤等方升清阳，补脾胃，达固本清源之效。

2.3 调气活血 《素问》云：“血气者，人之神，不可不谨养也”[10]。故人之气血平衡通畅是生理功能运转的重要基础。清代王清任在气血调畅方面更是卓有建树，王清任认为“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除”[20]，并立逐瘀汤类方，沿用至今。陈金水教授将原发性高血压病机与气虚、血瘀相关联，认为气虚与血瘀相互影响互为病理产物[21]。孟河一派颜德馨教授以“宗气贯于心脉而行气血，气虚则血滞，气盛则血行”为宗创立“衡法”，推崇行气活血以治久病怪病[22]。颜新教授在原发性高血压的辨证论治中亦遵循此法，临床针对久病、慢性疾病，往往强调调气活血。本病病人多为中老年人，其年迈而体衰，内伤久病，必有瘀阻，虽病人病因复杂，病情多虚实夹杂，但内伤久病必有瘀阻贯穿其始终。因此，在对本病的辨证论治中，病人症见头痛不移、舌体紫斑等，颜新教授常佐以活血化瘀药辅以行气药物，方如血府逐瘀汤，方中柴胡、桔梗为升，牛膝、枳壳以降，调畅气机，当归、川芎、桃仁等活血通络。或组方配伍如僵蚕、水蛭配石楠叶，僵蚕配通天草、川芎、藁本等。颜新教授认为水蛭能活血破瘀而不伤正，可有效疏通人体的血脉，推陈致新，通天草轻清可使血气上扬，引药上至巅顶，二者的合用可使气血双行，逐脑络之瘀，仿叶桂“每取虫蚁迅速、飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”[23]之法。颜新教授认为无论瘀血为碍或痰瘀交阻均可效仿此法，选方用药后兼以水蛭、通天草以加强活血调气，使药达巅顶之妙。

2.4 善用风药 若病人见头晕头痛阵作，面红耳鸣，眼胀目赤，伴情志过级，舌红脉弦等症，颜新教授认为当以风邪辨证，治疗强调风药的使用。风邪致病理论在原发性高血压的辨证论治中发展成熟，早在《内经》中便有论及，将清阳发病定位于肝风，如《素问》云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春气者病在头”，而治疗上风药的使用亦受各家肯定，张完素总结“风升生”的药物，如葛根、防风、白芷、羌活、荆芥、薄荷等[24]，其弟子李东垣在《兰室秘藏·头痛论》中以“高巅之上，唯风可到”[25]丰富先师治风之理论。风药有“升、散、透、窜、通、燥、动”的特性[26]，其多为味薄而质轻者，如颜德馨教授所言：“所谓风药，乃指味辛性轻之品[27]”。颜新教授认为，风药在原发性高血压中的使用占重要地位，在本病的辨证论治中提倡配伍风药，风药在其中有多重作用。风药因其辛散透的特性，可引郁热随其药性上升而宣透散除，故在原发性高血压中若风火之邪直中，配伍风药，可达宣发郁热之效，选药多用薄荷、菊花、桑叶等上扬之品，清疏郁热，更甚者则常选用木贼草、钩藤、石楠叶、望江南、木贼草以清热平肝。颜新教授常以中药望江南配伍石楠叶祛风清火，可取其速效，望江南又因具有通便之效，若发现病人眩晕兼有头痛大便不通，则建议病人选用望江南疗效更佳。若痰湿为患，痰浊为阴邪，风药多有升阳疏气之效，加以风药理气升阳，兼其辛散之性，可助利湿，故《内经》云：“湿伤肉，风胜湿”[10]。而阴不制阳所致阳亢致眩者，滋阴潜阳方中必有滋腻药物，滋阴必有碍胃之嫌，加以风药，辛香走窜，可规避滋阴伤胃之功[28]。此外，风药清扬，可达巅顶，清通脑窍，而不同的风药可为不同部位的引经药物[29]，太阳头痛以川芎、羌活、独活为主；少阳头痛以柴胡为主；阳明头痛以升麻、葛根、白芷为主；太阴头痛以苍术为主；少阴头痛以细辛为主；厥阴头痛以吴茱萸、川芎为主。因此，风药在原发性高血压中有祛风、透热、利湿、引经及护胃的多重药效。

3 验案举隅

病例[1]，女，56岁，2019年4月2日初诊。主诉：病人头目晕眩5年伴左侧头部及肢体剧烈震颤1年。初诊：病人2014年4月因左侧头目剧烈晕眩于外院高血压科就诊，诊断为原发性高血压，未进行规律性临床服药，2018年2月外感后出现左侧头部及肢体剧烈颤动，头晕昏沉，或伴胀痛，偶有耳鸣，心悸，咳嗽时有咳痰，痰色偏黄，纳寐平，舌淡红苔白腻舌体偏胖，脉滑数。既往史：甲状腺癌，有结节手术史。就诊时血压170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。临床诊断：眩晕病，辨证：风痰上扰，清阳受阻，治法：祛风化痰，升清降浊。方取清震汤合半夏白术天麻汤加味，处方：半夏9 g，天麻9 g，白术15 g，苍术9 g，升麻9 g，荷叶3 g，茯苓9 g，水蛭3 g，通天草9 g，黄连3 g，肉桂3 g，怀牛膝30 g，钩藤9 g，夏枯草9 g，天竺黄9 g，桑寄生30 g，女贞子9 g，车前子15 g，秦艽9 g。14剂，日1剂，分两次温服。二诊(2019年4月16日)：右侧头目眩晕缓解而未消，左侧肢体颤动减而未已，舌淡红苔薄腻，脉弦细小数。血压145/90 mmHg。三诊：4月2日原方去天竺黄、车前子，加茯苓9 g、葛根9 g。14剂，水煎日1剂，分两次温服。2周后再次复诊，病人眩止神清，肢颤偶发，血压130/80 mmHg。嘱4月16日方续服1个月，随访未见复发。

按：病人头晕目眩、肢颤皆为风象，结合舌脉，四诊合参，是为风痰上扰。又病人患病日久，年近六旬，髓海失养，水不涵木。考虑其虚实夹杂，而肾虚内有风痰又兼热象，三者相互影响，风动则痰火越炽，肾阴更耗。因此，方中清震汤合半夏白术天麻汤为基础方，半夏白术天麻汤息风化痰，合夏枯草、钩藤等清肝以治其标，桑寄生、女贞子等健脾益肾以加水釜中，清震天麻汤合茯苓、泽泻以降浊，合黄连、肉桂以交心肾，水蛭天麻汤破瘀而不伤正，推陈致新，通天草轻清上扬，引药上至巅顶，二者合用气血双行，以通脑络。故而标本兼治，眩止神明。二诊症减未安，观其舌脉，去车前子改茯苓，恐利水伤阴，加葛根以升阳利水，全方更趋平和。

病例[2]，男，50岁，2019年9月20日初诊。主诉：病人严重头晕反复发作1年。初诊：病人2018年8月因工作情绪激动出现严重头晕于外院神经内科就诊，诊断为原发性高血压，规律服用沙坦类降压药物，近日反复出现血压轻微波动，头晕发作反复，伴心悸，便溏，纳寐可，苔薄舌小红，脉细数。血压160/95 mmHg。诊断：眩晕病，辨证：水不涵木，清阳不升。治法：滋水涵木、升清降浊。方取清震汤合生脉饮加味。处方：苍术9 g，炒白术9 g，升麻6 g，荷叶3 g，肉桂3 g，怀牛膝30 g，川芎9 g，桑寄生30 g，赤芍9 g，丹参15 g，党参15 g，五味子6 g，麦冬9 g，防风9 g。14剂水煎日1剂，分两次温服。二诊(2019年10月4日)：病人服药后血压较平稳，头晕、心悸均有所明显缓解，病人症见心悸稍减未安，舌红苔薄，脉细数。血压140/90 mmHg。处方：9月20日方去苍术、川芎、荷叶，加砂仁3 g、熟地9 g、当归9 g。14剂水煎日1剂，分两次温服。2周后再次复诊，病人诸症悉减，血压120/70 mmHg。随访未见复发。

按：头眩病人生于天命之年，七情不畅，激恼易怒，发为眩晕，然其大便溏薄，腰酸耳鸣，舌小红，脉数。《灵枢》云：“上气不足，脑为之不满……目为之眩”。本例病人虽看似标实，实则肾精不足，忌用清降伐肝之品以防伐下枯精。所谓滋苗润根，因此，本例中颜新教授认为头眩病人虽有热象，却为阴津不足，釜中者必无水也，故而以生脉饮添水釜中，兼以清震汤升阳以充脑窍，方中诸药轻巧，药轻而得证，使邪去正安。二诊病人血压已平，缓则治本，加以熟地、当归加强滋阴之力，砂仁为其行气以卫中焦。