提高全科医生儿科胜任力 助力儿科分级诊疗——重庆医科大学附属儿童医院的教学探索与实践

冯 卫 曹 洁 钟家蓉 陈 昕 何 莹 邱春兰*

（1.重庆医科大学附属儿童医院；2.国家住院医师规范化培训示范基地 重庆 400014）

据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据显示，截止到2016年底，中国的儿科医生数约为12.8万，而全国共有2.3亿名0～14岁儿童，每千名儿童仅拥有0.55位儿科医生[1]。《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》指出，2020年要实现每千名儿童儿科执业（助理）医师数量0.69名的目标[2]。而届时，我国的儿童人口数将达到2.92亿，儿科医生的缺口数量将为86 042名[3]。由于诊疗风险高、医患矛盾风险高、医护人员工作强度大、待遇差等，儿科医生的数量一直增长缓慢。加强基层全科医生的培养，提高基层儿科诊疗水平，有利于快速解决我国儿科医生人才匮乏的问题。

目前，我国全科医生的培养模式主要为“5+3”为主体，“3+2”为补充[4]。全科住院医师规范化培训中的儿科轮转时间仅有短短2个月。如何利用这短暂的时间提高全科医生对儿科疾病的诊疗能力，使其能胜任未来在社区基层承担儿科疾病诊疗的任务，是迫切需要深入探讨的问题。

重庆医科大学附属儿童医院是国家级儿科住院医师培训示范基地。其中，全科医学科承担了重庆市全科规培生儿科教学、基层全科医生转岗教学工作。经过近5年的探索，全科规培学员培训已形成一套相对完善的以胜任力为导向的教学体系[5]。

一、构建优秀的、适合临床的全科师资队伍

全科医学是在我国起步较晚、基础较薄弱的医学分科。全科医学的师资主要来自三甲儿童专科医院的专科医生，本身缺乏全科相关知识，因此，全科医学教师要突破儿科专科医生的限制，深入学习全科的知识，具有良好的全科思维。所有带教师资都应取得主治医生资格3年以上，通过培训，熟悉全科医学的基本内容，知晓全科医生的教学培养目标。经过一系列考核，包括全科理论、临床病例全科教学、全科教学查房、全科教案书写等，考核合格者才能成为全科医学教师。同时，医院每年都应派遣优秀师资参加各种国内外全科师资培训班和会议，掌握全科医学领域的新进展。

二、制定规范、细化的儿科轮转手册

根据全科规培生的培训要求，科室主任牵头，组织所有带教师资、全科规培生代表共同参与制定《重庆医科大学附属儿童医院全科规培生儿科轮转手册》。手册包括学科简介、工作守则、学习目标与培训大纲、轮转安排、培训课程及学术活动、考评等内容，以2005年世界家庭医生组织定义的全科医生所具备的6个岗位胜任力和3个基本特征的要求为教学目标，将儿童常见病、多发病的诊治，儿童喂养指导与生长发育监测，儿童常见危重症识别与转诊等作为重点内容，兼顾提高儿科医生的医患沟通能力。

三、全程精细化管理

教学实行导师负责制，导师全程负责学员的整个轮转过程。入科第一天，教学助理统一进行儿童体格检查、病历书写、基本操作技能、急救培训、医院感染等内容培训，结束后立即考核。得分高于90分的学员视为合格，可进入正式培训阶段。出科考核小组由科主任、教学助理、培训导师、总住院医师共同组成。

2个月的轮转采取病房和门诊轮转相结合的方式。其中，全科病房4周、新生儿病房2周、全科门诊跟诊2周。全科病房轮转期间，学员前2周与儿科专科住院医师共同管床，后2周独立管床。

医院定期开展丰富的教学活动，如每日主治医师查房，每周2次主任医师查房，每周1次教学查房、小讲座、Mini-CEX、DOPS示范教学，间周1次疑难病例讨论等。教学查房采用CBL、PBL、PBL+情景模拟等多种方式，嵌入全科医学的特点。案例设计密切结合基层实际，以学生为中心，密切结合最新研究进展，针对全科医生在社区可能遇到的儿童常见疾病，开展4次临床病例讨论，以PBL+情景模拟方式进行。讨论内容包括呼吸系统疾病、消化系统疾病、儿童常见传染性疾病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、川崎病、传染性单核细胞增多症、神经系统疾病、心血管系统疾病、新生儿黄疸等内容[6]。

四、借助多种形成性评价工具进行全面评估与反馈

既往的培训经验表明，采用形成性评价作为引导教学方向、优化学习效果的评价体系，在评价过程中发现学生各方面能力的问题，并进行反馈，可以从多方面促进学生胜任力的提升[7-8]。医院要充分利用多种形成性评价工具，如迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）、临床操作技能评估（Direct Observation Of Procedural Skills,DOPS）、问诊观察评估工具表（consultation observation tool,COT）、SOAP病历（Subjective‐Objective‐Assessment‐Plan）、360度评估（360 degree feedback evaluation）等，对学员进行全面评价，弥补全科规培生在临床轮转中所缺乏的系统性儿科临床思维，提高其儿科疾病诊疗能力，形成终身学习的能力。

儿科相关理论知识的掌握对今后社区儿科实践的医疗安全至关重要。出科时，科室要同时进行儿科理论知识的考核，采用题库随机抽题、微信扫码答题等方式。考试成绩应在科室留档，但不作为出科评价标准。科室教学助理对所有学员出科考核理论成绩进行总结、分析，将易错部分纳入今后培训的重点。

五、问题与展望

世界各国的经验表明，全科医生在儿科分级诊疗中发挥了重要的作用。法国全科医生承担了71%的儿科诊疗量，英国健保体系中约90%的儿科门诊由全科医生提供[9]。但我国2017年全科医生承担的儿科诊疗量仅占18.08%，明显不足[1,10]。如何提高全科医生诊疗儿童疾病的能力，对实施儿科分级诊疗具有重要意义，也是当前的一个现实问题。重庆医科大学附属儿童医院全科病房在全科医生的儿科教学方面，通过近5年的探索与实践，形成了一套相对完善的以胜任力为导向的培训体系，提升了全科医生儿童疾病的诊疗能力，对分级诊疗的实施具有重要意义，值得推广。