新型冠状病毒肺炎疫情下骨关节结核外科的管理规范

中国防痨协会骨结核专业分会

2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染引起的肺炎患者，随着疫情的蔓延，全国其他地区及境外也相继发现了此类疾病。2020年2月8日，国家卫生健康委员会(简称“卫健委”)决定将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文简称“NCP”(novel coronavirus pneumonia)[1]。2020年2月11日，世界卫生组织(WHO)在日内瓦正式命名这种疾病为COVID-19(coronavirus disease 19)，象征着2019年发生的冠状病毒疾病[2]。卫健委于2020年2月22日决定新冠肺炎的英文及简称与WHO命名一致。新冠肺炎是一种新型的急性呼吸道传染病，以肺部病变为主，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状[3]。根据《中华人民共和国传染病防治法》，该病已经纳入乙类传染病并按照甲类传染病管理[4]。

冠状病毒为RNA病毒，根据血清型和基因组特点分为α、β、γ和δ 4个属。此次引起新冠肺炎的病毒属于β属的冠状病毒,被WHO国际病毒分类委员会(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[2]。基于目前的流行病学调查结果，新冠肺炎的潜伏期1～14 d，多为3～7 d，有报道最长为24 d[5]。临床上以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者进展迅速，多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能异常、多脏器功能衰竭甚至死亡[3]。目前资料显示，新型冠状病毒存在人传人、医务人员感染、一定范围内社区传播、疫情扩散较快等特点[3]。根据卫健委[6]通报，截至2020年2月17日24时，全国累计确诊患者72 528例(包括我国港澳台地区92例)，其中重症患者11 741 例，累计死亡1870例(包括我国港澳台地区2例)，现有疑似患者6242例，累计追踪到密切接触者560 901人，目前尚有141 552人正在接受医学观察。另据卫健委[7]报告，截至2020年2月11日24时，全国医务人员感染1716例(确诊病例)，占全国确诊病例的3.8%，其中6例死亡，占全国死亡病例的0.4%。另据中国疾病预防控制中心[8]报告，在为新冠肺炎患者提供诊治服务的422家医疗机构中，共有3019例医务人员感染了新型冠状病毒。

新冠肺炎患者的流行病学特点[3]包括：(1)传染源主要是新冠肺炎确诊患者，但无症状的感染者也可能成为传染源。(2)经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对密封的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能。(3)人群普遍易感。从目前收治的患者情况看，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]的规定，新冠肺炎的诊断分为疑似和确诊病例。

流行病学史[3]：(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有患者报告社区的旅行史或居住史；(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有密切接触史；(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；(4)聚集性发病。

临床表现[3]：(1)发热和(或)呼吸道症状；(2)发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。(3)胸部影像学表现：早期呈现多发小斑片状影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃样影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

疑似病例诊断标准[3]：有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中的任意2条。无明确流行病学史者，符合临床表现中的3条。

确诊病例诊断标准[3]：疑似患者，具备以下病原学证据之一者：(1)呼吸道标本或血液标本行实时荧光定量PCR检测显示新型冠状病毒核酸阳性；(2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

由于骨关节结核患者中有部分患者并发肺结核，对于鉴别是肺结核还是新冠肺炎引起的肺部表现有一定的难度，尤其是骨关节结核患者往往存在有不同程度的发热，在新冠肺炎疫情传播期间，给骨关节结核外科的临床实践带来了巨大的挑战，需要加强肺部结核病与新冠肺炎的鉴别诊断。中国防痨协会骨结核专业分会组织专家进行了充分论证，参考WHO[9-10]、卫健委[3，11]，同时也参考了其他专业学会刊出的相关规范[12-14]，就疫情防控期间骨关节结核外科的临床工作提出了适时的管理策略，旨在为不同区域各级医疗机构的骨关节结核专业人员提供借鉴。

门诊筛查与鉴别诊断

已经诊断明确的骨关节结核患者，包括正在进行抗结核药物治疗中的患者，以及手术后需要定期复查的患者，尽量不要来医院就诊。建议通过网络医院的形式或者直接手机/视频联系主管医生来解决治疗中的问题，尽最大努力避免医院内的交叉感染。因为多数骨关节结核患者的机体免疫力较为低下，尤其是并发糖尿病、高血压等基础性疾病的患者。至于肝肾功能复查，可于就近的医疗机构解决。

所有门诊就诊的怀疑骨关节结核的患者，建议提前网上预约，避免聚集现象。所有门诊就诊患者必须实名就诊，除登记常规信息外，必须登记身份证号码，居住地必须详细登记到小区-楼号-单元号-房间号，注意身份证地址与实际居住地不一致的情况。必须详细询问流行病学史，至少包含：(1)发病前14 d 内是否有武汉市及周边地区，或其他有患者报告社区的旅行史或居住史；(2)发病前14 d内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有密切接触史；(3)发病前14 d内是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；(4)聚集性发病；(5)近期内有无发热和(或)呼吸道症状。根据患者的登记信息核实是否来自疫区、疫点，疫点必须每日根据所在地卫生健康委员会发布的即时信息进行核对。如果患者有发热等可疑信息，必须先转到发热门诊进行留观甄别，在排除新冠病毒感染可能后，方可在普通门诊就诊。预约患者门诊就诊时，科学间隔每例患者的就诊时间，严格执行“一人一室一诊”[15]的规定，预防交叉感染的发生。

一、并发肺部磨玻璃样影或磨玻璃样结节

肺部结节及肺部磨玻璃样结节阴影(ground glass opacity，GGO)在肺结核患者中是比较常见的，而新冠肺炎的肺部早期表现也恰恰以磨玻璃样阴影为主。早期新冠肺炎的CT表现为：单发或多发磨玻璃样密度结节状、斑片或片状阴影，病变常位于外1/3肺野、胸膜下分布，局限性病变，表现为斑片状、亚段或节段性分布为主[3]。对于骨关节结核外科医生而言，鉴别肺部磨玻璃样阴影的性质有较大困难。建议请结核科和(或)呼吸科专家会诊。对于首次发现的肺部磨玻璃样结节状阴影，务必慎重对待，最好先经发热门诊留观或居家医学观察14 d后，在完全排除新冠肺炎后，方可入住普通病房，避免将无症状的新冠肺炎误诊为结核而收入普通病房导致交叉感染。

二、肺部团块伴斑片状影

肺结核、真菌感染、肺囊肿、细菌感染等都可以表现为肺部团块状影，伴或不伴有斑片状影。进展期或重症期新冠肺炎，也表现为肺内斑片状影或实变影，但并非都有较为严重的临床症状。对于肺内有明确团块或斑片状影的患者，若存在新冠肺炎可疑影像学表现时，必须先经发热门诊和(或)呼吸与危重症科专家组讨论，或居家医学观察14 d后，再到医院就诊。

三、无并发症的骨关节结核

对于病情轻微、无并发症、无紧急住院指征的骨关节结核患者，在疫情期间不推荐入院治疗，建议在家通过网络医院进行治疗，以避免因免疫力低下等因素导致的交叉感染，尤其对于年龄较大、体质较弱、并发慢性基础疾病(如糖尿病)的患者。

手术时机选择

骨关节结核绝大多数是择期手术，在疫情传播期间，一般不进行手术治疗。对按照治疗计划已经预约近期拟行手术者，建议推迟手术安排，要加强与患者的解释沟通，争取获得患者的理解，结合疫情防控形势另行确定手术时间[15]。需要在疫情流行期间拟行手术的患者，必须进行严格的筛查。筛查的内容包括体温、流行病学史、临床表现特点、肺部薄层CT表现，以及血常规、C-反应蛋白、降钙素原等。需要注意的是，在感染新冠病毒的早期，外周血白细胞总数可正常或减少，淋巴细胞计数减少，有部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高；多数患者可有C-反应蛋白升高、血红细胞沉降率(血沉)升高，而降钙素原正常。若肺部薄层CT发现有多发斑片状影及间质改变，须进一步进行新冠病毒的核酸检测(至少2次，间隔至少24 h以上)。患者必须戴口罩，不得多人同住。医务人员及陪护人员必须做好防护。

除非出现紧急情况，择期手术患者在入院后应先观察至少2周，术前进行完善的新冠病毒核酸检测(至少2次，间隔至少24 h以上)及相关常规准备，未见发病，在彻底排除新冠肺炎后，方可安排行常规手术治疗。若在住院期间诊断为新冠肺炎疑似病例或确诊病例，应立即转诊至定点医院隔离病区进行诊疗，同室患者及陪护人员作为密切接触者，必须隔离观察14 d。患者经隔离病区治愈后，须重新评估手术的必要性及风险。

对于急性截瘫患者，如需急诊手术抢救脊髓功能，或出现危及生命的并发症时，亦必须排除新冠肺炎。可以边做新冠病毒核酸检测，边进行术前准备。鉴于新冠肺炎的潜伏期较长，单次病毒核酸检测存在较高的假阴性的现状，即使1次核酸检测阴性，也不能掉以轻心；建议按照“以疑从有”的原则，按照确诊病例处理，入住隔离病区(建议单人单间)，接触人员严格按照三级防护处理。实际的临床实践中，这种情况并不多见。

对于疑似或确诊新冠肺炎而并发骨关节结核的患者，只有在出现危及生命的情况时才可实施手术。手术须在负压手术室内进行。术后必须在隔离病房接受抗病毒等治疗。对于参加新冠肺炎疑似或确诊患者手术的所有医务人员(包括清洁工等)，应严格按照不同区域的防护要求进行防护，术后即刻开始进行14 d的医学隔离观察，在观察期间若出现发热等异常，应及时报告并就诊。

术前准备

确诊病例或疑似病例应在隔离病区内完成术前准备，其他择期手术患者可在普通病区完成术前准备。术后建议单人单间管理，所用监护仪等设备专用。对于非一次性使用的器械或物品，必须严格按照相应规范处理。

其他准备同常规手术术前准备。由于并发新冠肺炎患者手术的风险明显高于常规手术，须明确告知家属及监护人，即使手术成功，也存在因新冠肺炎引起的各种严重并发症的风险，必须慎重考虑、谨慎选择。

术中隔离消毒措施与要求

一、手术室

确诊病例或疑似病例的手术必须在具有独立层流系统的负压手术室内进行。若没有负压手术室，应选择有独立净化机组的手术间，不可与其他手术间共用一套机组，必须保证与普通手术间无任何交叉。术后必须按照相关规范做好消毒等处理。

二、手术人员的防护

所有参与手术的医生、护士(洗手、巡回)、麻醉师等必须严格按照三级防护执行，并尽可能减少手术参与人数。

1.麻醉医师：麻醉医师在三级防护的基础上，头面部必须加戴正压式头套或全面型防护面罩，以避免在气管插管、呼吸道管理时的飞沫喷溅及产生气溶胶。严格禁止患者清醒状态下进行气管插管，尽量在采取麻醉措施后，再进行气管插管。尽可能选择电子喉镜，在手术进行中采用吸痰等操作时，要尽可能避免直接面对面。气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器，尽可能采用密闭吸痰的方式。

2.手术医生与洗手护士(上台人员)：手术医生与洗手护士除常规的无菌操作要求外，在洗刷手后，应加穿无菌处理的一次性防护服、一次性手术衣、防护拖鞋及鞋套，佩戴医用防护口罩(N95)、一次性帽子、护目镜或防护面屏，至少戴两层无菌手套。兼顾防护与无菌操作，两者缺一不可。

3.巡回护士：按照三级防护标准执行。手术室人员不得随意出入，整个手术过程尽可能不开启手术间门。术前尽可能准备齐全术中所需物品，以减少外出或内送。所有外勤供应均由手术间外护士负责。

4.接受手术患者：接受手术患者在病情允许的情况下要佩戴口罩。接送过程中，医护人员要严格防护，佩戴医用防护口罩，并穿防护服、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等。

三、术中管理

手术过程中，所用手术器械、耗材尽可能选用一次性的。严格做好患者血液、尿液、痰液、分泌物、排泄物的处理，除根据需要留取标本外，均按照相关流程和标准处理。还应格外重视气管插管、吸痰操作、使用能量外科设备(如电刀、超声刀、磨钻等)过程中产生的气溶胶。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]指出，在相对密封的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能，因此在手术室这种密闭的环境中，应格外小心。麻醉医生在吸痰管理呼吸道时，除了严格做好个人防护外，也要尽可能减少气溶胶的产生。在使用能量工具时，尽可能调节到最小的可以达到目的的能量级别，同时尽快吸走烟雾，减少气溶胶的扩散。手术人员应尽可能避免锐器伤，一旦出现，即按照暴露处理。若出现脓液、血液等喷溅到手术服或面屏上，建议即刻更换。

四、手术标本处理

手术标本在按照常规要求留置后，用双层密封袋密封并做好标记。使用专用的转运箱，由专人送至相应的检验部门。

五、手术房间的终末处理

术后对手术房间进行严格的彻底消毒处理，不允许未经彻底消毒处理就进行接台手术。

六、手术器械等处理

使用后的复用手术器械，在手术室就地进行消毒处理，采用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min；重度污染采用2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min。消毒预处理后的器械用双层防渗漏收集袋双层封扎，包外标注“新冠”标识。送消毒供应中心按照流程清洗、消毒、高压蒸汽灭菌。

术中需要的内固定耗材(如椎弓根螺钉等)，术前应仔细测量斟酌，尽可能采用独立的最小无菌包装，避免带入污染手术房间后而未用的可能性。

术后处理

疑似病例或确诊病例手术后应在隔离病区继续治疗。术前排除新冠肺炎的患者，术后可以在普通病房继续治疗，但建议单人单间，严格陪护管理，接触人员做好防护。

一、术后发热的鉴别处理

骨关节结核患者术后发热在临床上非常常见，原因多种多样。除了病灶清除后的吸收热外，长期卧床导致的肺部坠积性肺炎、抵抗力下降导致的肺部细菌性感染、泌尿系统感染等都可以引起发热。这些都需要与新冠肺炎的发热进行鉴别。新冠肺炎的发热，在热型上没有特异性，有些危重患者的早期甚至不表现为发热，但常伴有气促或者胸闷。尤其是当体温较高而血液白细胞不高时，需要重点观察淋巴细胞情况，当淋巴细胞正常或降低、同时使用抗生素治疗效果不佳时，需要进一步结合流行病学史及疫点信息等进一步排除新冠肺炎。有作者报告，当患者年龄≥50岁，且粒细胞数/淋巴细胞数比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)≥3.13时，患者重症的发生率超过50%[16]。

二、术后胸闷、气促、憋喘的鉴别处理

涉及胸部的脊柱结核患者术后可出现不同程度的胸闷、气促、憋喘的情况，尤其是经胸腔手术的患者更为常见。常见原因包括细菌性肺炎、肺不张，以及急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，少见原因包括肺栓塞、间质性肺炎急性加重等。在仔细排除上述原因引起的胸闷、气促、憋喘后，应立即进行胸部CT薄层扫描及呼吸道分泌物的病毒核酸检测，鉴别排查新冠肺炎可能。

1.细菌性肺炎、肺不张或吸入性肺炎：均可表现为气促、发热伴肺内多发斑片状影，但患者未必有明确的误吸病史，或者仅在呛咳后发生，实验室检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞总数升高且百分比明显升高、降钙素原升高等可以鉴别。

2.间质性肺炎急性加重：既往有间质性肺炎病史，术后加重时CT扫描显示病灶以周边肺胸膜下分布为主的磨玻璃样影，逐渐加重至肺实变，鉴别有一定困难，必要时请呼吸科或胸外科会诊。

3.肺栓塞：术后肺栓塞是严重的并发症，可表现为明显的胸闷气促，好发于术后首次下床活动时，可有或无下肢静脉曲张或深静脉血栓病史，床旁胸部X线摄影或CT检查，可无明显的阴影等影像学征象，实验室检查凝血功能异常、D-二聚体升高可协助诊断；急症患者行计算机体层摄影肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA),若发现有肺动脉的充盈缺损可明确诊断。

4.肺结核播散：并发有肺结核的骨关节结核患者、原本并发血行播散型肺结核尚未控制好的情况下、机体免疫力低下且并发控制不佳的糖尿病时，在进行骨关节手术后，可以出现肺部结核播散或播散加重，CT表现为以双肺中上野为重的粟粒样小结节状影，大小不均、密度不均、分布不均，有时可出现磨玻璃样浸润渗出影，需要与新冠肺炎进行鉴别。

5.支气管-胸膜瘘：在单纯胸椎结核手术中不常见，多为同时手术处理肺部病变或经胸腔手术造成肺脏损伤时发生。患者除出现发热(多为高热)、胸闷气促等症状外，明显的特征是在平静呼吸、说话或咳嗽时引流瓶中有气体溢出，实验室检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞总数升高且百分比明显升高、降钙素原升高等可以鉴别。

三、术后咳嗽、咳痰的鉴别处理

骨关节结核患者除胸椎结核外，多数患者术后不常发生咳嗽。经胸腔手术者，也多为干咳，在并发细菌感染时，可以咳黄色脓痰。对于并发新冠肺炎的患者，术后早期可有轻度的干咳和(或)卡他症状，伴或不伴有咽痛等表现。为排除新冠肺炎，除尽早行胸部薄层CT扫描外，还应进一步询问流行病学史，尤其是有无密切接触发热和(或)呼吸道症状的陪护及探视人员，必要时尽快行病毒的核酸检测以明确诊断。

四、术后腹泻呕吐的鉴别处理

骨关节结核患者术后可出现呕吐，多伴有程度不等的胃部不适，可能与抗结核药物的刺激及肝功能损伤有关。较少出现腹泻，有时在伴有伪膜性肠炎时，每日可大便数次至数十次不等，实验室化验检查可资鉴别；可使用万古霉素125 mg口服，每日4次，效果明显。

防护用品的要求

一、防护服

必须符合GB 19082—2003《医用一次性防护服技术要求》中的规定。

二、医用防护口罩

必须符合GB 19083—2003《医用防护口罩技术要求》中的规定。

所有防护用品在穿戴前均应检查，特别是符合标准与否，以及有效期，并严格按照穿脱流程执行。

现在，这场席卷全国的疫情总体战、阻击战正处于关键时刻，全国的医疗卫生系统都顽强奋战在抗击疫情的战场上，骨关节结核外科医师也应高度重视该病的传播与疫情进展，积极投入到疫情的防控中。由于对新冠病毒及新冠肺炎的认识还不够透彻，还有很多问题需要在不断认识的过程中改进；对于骨关节结核外科亦然，需要在不断探索中不断完善，并需根据当地的风险情况，分级分区地精准施策、科学防控[17]。在集中收治、集中隔离、集中观察的大形势下，我们在临床实际工作中要高度戒备、高度觉醒、高度自律、规范操作，外防输入、内防扩散，坚决阻断病毒的传播与扩散。我们要坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，坚决打赢疫情防控的人民战争。

参与本《规范》讨论与撰写的单位及专家如下(排名不分先后)：山东大学附属山东省胸科医院(王传庆、金锋)；首都医科大学附属北京胸科医院(秦世炳)；上海市公共卫生临床中心(宋言峥)；内蒙古自治区第四医院(朱德智)；河北省胸科医院(刘丰胜)；吉林省结核病医院(于景来)；本文由王传庆执笔。